病案首页数据填报工作中存在的缺陷与应对措施

杨青

（新疆吐鲁番市人民医院，新疆 吐鲁番）

0 引言

病案首页的填写直接影响着病案室的工作效率，填写的质量高低体现了本院医护人员的责任心[1]。高质量的病案首页填写表明该院的医疗技术水平较高，严格按照《病历书写规范》的规定进行填写是医务人员的必备技能，其中病案首页是病历的关键之处，包含患者基本信息和重要病历资料，是患者病历的总结性反映，是进行研究、医疗和教学的基础资料[2]。病案首页不仅是医疗质量的体现，也是具有法律意义的文书，在发生医疗矛盾时，可作为依据提供[3]。病案首页是医疗安全管理的重要项目之一，严格正确填写病案首页能够提升医疗服务质量，国家对其重视度一直较高，需要院内积极配合，病案室加强管理提升病案首页填报工作质量[4]。鉴于此，本院随机选取病案资料，分析病案首页数据填写中存在的主要问题和导致问题的原因，从2019 年1 月开始实施应对干预措施。对比措施实施前后，病历首页数据填报的质量情况，旨在提高病案室管理质量，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2018 年1 月至2020 年1 月，病案室的1200份病案，抽取实施数据填报缺陷工作干预措施前的600 例，另选取2019 年1 月开始实施后的600 例。对比两组病案首页数据填报缺陷情况。实施前的病案中，男性325 例，女性275 例；年龄8～79 岁，平均（46.51±6.48）岁；外科182 份、内科175 份、产科148 份、儿科95 份。实施后的病案中，男性320 例，女性280 例；年龄7～81 岁，平均（46.58±6.65）岁；外科184 份、内科170 份、产科150 份、儿科96 份。实施干预前后选取的病案资料无显著差异，可比较（P＞0.05）。

1.2 方法

对实施干预前的病案首页错误进行分析，列出数据填报缺陷，评价病案首页质量情况，总结导致病案数据错误、填报缺陷、编码质量问题的原因，提出相应改进措施。采取病案首页填写质量干预，具体内容如下。

（1）增强医务人员对病案首页填报的认知：通过分析，最为主要的问题就是医务人员的重视度不够高，在实施干预措施时，应该增强医务人员的责任心，要求医生认认真仔细填写病历内容，临床工作中多与患者交流，了解患者真实情况，树立良好的工作态度[5]。强调病案首页数据的重要意义，加强规范性培训。

（2）加强培训教育医务人员病案填报工作：对院内各科室的医生进行病案首页数据填写培训，反复强调数据准确真实的重要性。邀请专业人员对医生和编码员进行系统讲解，分享经验，帮助院内医生熟悉病案首页填报的流程和诊断选择原则，加强实习医生和新入职医生的培训，保证其能按照要求，正确填写病案首页内容[6]。要求编码员熟悉编码规则，掌握手术操作、国际疾病分类的编码知识，多加练习，熟悉疾病编码，提高病案首页填写时的准确性。

（3）加强病案首页数据填报的管理：病案室的管理应该定时对病案首页编码进行核对，及时发现问题并纠正，建立分层管理制度，监管病案编码，完善管理流程。将病案首页的数据填报落实到个人，责任分明。在此基础上完善绩效考核机制，加大奖惩力度，将填报数据缺陷的病案首页落实到个人奖罚[7]。

（4）完善信息系统建设：完善院内病案管理信息系统，增加提示、查询功能，及时发现案首页中的错误信息，在信息生成时，发现填报错误。及时录入病案首页数据信息，避免重复填写。

1.3 观察指标

观察指标：（1）导致数据填报工作缺陷的原因分析，包括病案首页填报重视度不高、监管力度不强、信息系统不完善、医生相关培训不足、缺乏绩效考核督促、人力资源缺乏以及其他原因；（2）实施针对性措施前后，病案首页数据缺陷的发生率对比。包括基本资料漏填错填、手术信息漏填错填、主要诊断错误、编码员编写错误、病情记录与实际不符、药物过敏记录错误、费用信息错误以及其他错误。

1.4 统计学方法

将实验所得数据采用统计学软件SPSS 19.0 进行分析处理，计量资料采用t检验，以（±s）表示，计数资料采用χ2检验，以（%）表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导致数据填报工作缺陷原因分析

分析未实施应对措施前的数据填报缺陷原因，最主要原因为病理首页填报重视度不高、医院监管力度不够强，需要针对性解决，见表1。

表1 导致数据填报工作缺陷原因分析（n, %）

2.2 病案首页数据缺陷的发生率对比

实施应对措施前，病案首页数据缺陷的发生率为44.67%（268/600），措施实施后，病案首页数据缺陷发生率为9.67%（58/600），实施后明显低于实施前，P＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

3 讨论

病案首页数据是病历的核心部分，各项数据和手术编码、疾病编码的准确性，影响着医务人员进行科研、教学的质量[8]。病案首页数据的填报主要由编码员和医师完成，临床医生需要对患者的疾病进行正确诊疗，多与患者沟通，全面了解患者的基本资料。将各项数据准确填报进病案中，医师与编码员交流，帮助编码员根据疾病类型进行分类编码，确保准确性[9]。在完善病案首页数据信息的过程中，需要坚持认真的态度，保证工作的严谨。对于进行手术的患者应该详细记录手术部位、术式、性质和器械。本次分析显示，院内病案首页数据填报缺陷原因，主要为填报重视度不高、工作人员认知不足、医院监管力度不够强、信息系统有待完善，医师和编码员需要加强专业培训[10]。对此，本院实施针对性措施进行干预，加强医务人员的培训，提高对病案首页填报的重视度，将病案首页工作中的缺陷计入绩效考核机制，从多方面促进病案首页填报准确性的提升。

表2 病案首页数据缺陷的发生率对比[n(%)]

结果显示，实施干预措施后，病案首页数据缺陷的发生率从44.67%降低至9.67%，下降幅度较大，并且各项缺陷项目均有所下降（P＜0.05），医院病历首页填报质量明显提高。

综上，在病历首页数据填报工作中，存在许多缺陷，影响了医疗服务的质量，为了降低病案首页资料填报的错误率，对填报缺陷进行分析，实施针对措施，使病案首页质量大大提升。