同步12导联动态心电图联合螺旋CT可提高对冠脉血管病变程度的诊断效能

陈彦汝，言 述，修志刚，唐维晞

成都市龙泉驿区第一人民医院心电图室，四川 成都610100

冠心病的发病率和致死率呈现逐年上升趋势，且日渐趋于年轻化［1-2］，故冠心病的预防、诊断以及治疗是临床医务人员的研究重点。随着现代医疗技术的发展，超声、冠状动脉造影（CAG）逐渐应用于临床，虽具有一定的准确性，但仍各有其不足：超声测量依赖于心脏的几何结构，难以真实地反映心脏变形者的心功能变化［3］；CAG存在一定的创伤和风险，难以在基层医院开展。故临床仍缺乏高诊断效能的无创检查方法。动态心电图（AECG）是通过对机体的心电活动进行连续24 h监测，从而获得患者心功能变化信息的一种方法，早期就已应用于临床诊断中，具有无创、动态记录心电活动变化等优势［4］。螺旋CT已被证实可完整扫描整个心脏冠脉，通过对冠脉钙化程度的测量评估冠脉血管病变程度［5］。临床虽已有AECG联合螺旋CT诊断冠心病的研究，但多集中于对疾病的诊断效能［6］，对于具体血管病变程度仍缺乏系统研究。基于此，本研究期望通过探讨同步12导联AECG联合螺旋CT对冠脉血管病变程度诊断的价值，以期为冠心病患者早期诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择本院2018年4月～2020年8月诊治的90例冠脉血管病变患者作为研究对象进行回顾性研究。纳入标准：符合冠心病诊断标准［7］；均在本院接受AECG和螺旋CT 检查；可屏气超过8 s；冠状动脉造影（CAG）检查显示至少存在一支冠脉或主要分支内径狭窄程度≥50%。排除标准：严重心律失常、心力衰竭者；患者临床资料或影像学检查资料不完整者；陈旧性心肌梗死或者慢性冠脉闭塞者；既往存在冠脉手术、心脏起搏器植入、支架植入或者搭桥手术者。冠心病患者男52例，女38例，年龄39～78岁（56.34±3.47岁）；基础疾病包括高血压68例，高血脂37例。

1.2 检查方法

AECG检查：仪器选用上海力新公司生产的TCL 5000动态心电图仪。所有对象均给予常规心电图检查，排除体位变化引起的ST段变化。采用酒精棉球擦除皮肤皮脂，指导患者佩戴记录仪，并嘱咐患者避免剧烈运动、辐射性检查、携带辐射性电器等注意事项，并嘱咐患者记录佩戴期间胸闷、胸痛等不适症状。对患者进行24 h心电信号连续监测，取下记录仪，将闪光卡输入计算机，通过计算机分析患者心电活动情况。

螺旋CT检查：仪器选用64排128层螺旋CT（西门子），对比剂采用碘普罗胺，注射剂量为65～85 mL，速度3.8 mL/s。扫描参数：层厚0.9 mm，间距0.45 mm，矩阵512×512，电压120 kV，电流700 mA，扫描时间0.35 s，扫描面积为气管突隆下2 cm到心脏膈面下2 cm。

由2名影像学检查经验丰富的医师对上述结果进行分析。当左冠主干、左冠前降支、左冠回旋支以及右冠状动脉，其中1支血管狭窄＞50%者为单支血管病变，2支或者2支以上者为多支病变，根据患者冠脉病变程度进行分组，将患者分为A组和B组，其中A组患者为单支病变，B组为多支病变。

1.3 观察指标

（1）分析比较不同冠脉血管病变程度患者的AECG检查参数；（2）分析比较不同冠脉血管病变程度患者的钙化积分，采用Agstston积分法计算，积分值=钙化斑块面积×最高CT值时相对应的Hu系数。Hu系数定义：131～199 Hu以1表示，200～299 Hu以2表示，300～399 Hu以3表示，400 Hu及以上以4表示；（3）分析AECG参数和钙化斑块积分与冠脉血管病变程度的相关性；（4）分析AECG联合螺旋CT对于冠脉血管病变的诊断效能，包括诊断的敏感度、特异度、准确率以及阴阳性预测值。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。诊断效能为计数资料，以n（%）表示，行χ2检验；AECG指标、钙化积分为计量资料，以均数±标准差表示，行t检验；相关性分析采用Spearman相关性检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 多组间AECG指标比较

两组患者心率、房室性早搏、房速、室速比较无统计学意义（P＞0.05），但A组患者ST、ST/HR均显著低于B组（P＜0.05，表1）。

表1 多组间AECG指标比较Tab.1 Comparison ofAECG indexes between the groups(Mean±SD)

2.2 多组间螺旋CT指标比较

A组患者钙化积分为106.05±40.38分，B组钙化积分为190.78±63.26分，A组明显低于B组（t=7.403，P＜0.001）。

2.3 ST、ST/HR以及钙化积分与冠脉病变程度的相关性

ST、ST/HR以及钙化积分均与冠脉病变程度呈正相关（P＜0.05，表2、图1～2）。

2.4 AECG联合螺旋CT对于冠脉血管病变程度的诊断效能

AECG联合螺旋CT诊断冠脉血管的诊断敏感度、特异度、准确率以及阳性、阴性预测值均高于单一诊断（P＜0.05，表3～4）。

2.5 典型案例分析

影像学资料显示，某女性患者，68岁，经CAG诊断为冠心病，经AECG联合CT发现为冠脉左前降支多发混合斑致管腔中-重度狭窄（图2）。

表2 ST、ST/HR以及钙化积分与冠脉病变程度的相关性Tab.2 Correlation between ST, ST/HR, calcification score and the degree of coronary artery lesions

3 讨论

图1 ST、ST/HR以及钙化积分与冠脉病变程度的相关性分析Fig.1 Correlation analysis of ST,ST/HR,calcification score and the degree of coronary artery lesions.

图2 冠心病患者螺旋AECG联合CT检查图像分析Fig.2 AECG and CT images of patients with CHD.

表3 AECG联合螺旋CT诊断情况Tab.3 Diagnosis byAECG combined with spiral CT

表4 三种诊断方法的诊断效能比较Tab.4 Comparison of diagnostic efficiency among the three methods(%)

冠脉粥样硬化病变导致机体发生血管狭窄和阻塞，从而促使心肌法神缺血、缺氧等症状，致使患者发生冠心病。临床研究表明冠脉狭窄较轻时大多无明显临床表现，随着疾病的发展狭窄程度逐渐加重，甚至引起冠脉阻塞，导致急性心肌梗死或猝死的发生［8-9］。冠心病发生时冠脉狭窄、心肌缺血会导致心功能下降，故正确评估冠心病导致的心功能变化和心室形态重构对于冠心病患者早期诊断、治疗以及预防急性心血管事件具有重要临床意义。冠脉病变程度是影响患者治疗效果和远期预后的主要因素，也是衡量是否需要进行介入治疗的标准［10］。早期准确识别是否存在冠脉病变，并判断病变程度，对冠心病患者的早期干预治疗以及预后具有重要价值。

心电图是通过特殊仪器从体表记录机体心脏每个心动周期产生的电活动变化的方法，12导联AECG相比于普通心电图，可以24 h连续记录心电信号，其测量精确度可到千分之一秒，从而有利于临床医师准确评估各波段和间期的客观数据［11-12］。张天毅等［13］将12导联AECG应用于冠心病患者病变程度诊断中，结果显示AECG参数的异常变化可辅助判断冠心病患者的中重度病变；另有学者通过对疑似冠心病患者进行AECG和CAG检查，也显示AECG对于冠心病的鉴别诊断具有较高的灵敏度，但诊断特异度较低，具有较高的假阳性率［14］。本研究结果显示两组患者HR、房室性早搏、房速、室速比较无统计学意义，但A组患者ST、ST/HR均显著低于B组，提示AECG检查对于冠脉血管病变程度的判断具有一定的参考价值，与既往同类型研究［15］结果相一致。分析其原因，冠心病患者冠脉发生狭窄时，会导致病变部位缺血缺氧，从而对心肌细胞膜电阻特性产生一定程度的影响，降低其极化程度，导致病变部位与邻近正常的心肌细胞之间产生电位差，导致心电图ST段发生变化［16］。此外，部分学者认为部分缺血部位内代谢产物会对交感神经末梢产生刺激，从而引起去甲肾上腺素水平的增高，致使机体发生心律失常，引起AECG检查中各参数的异常变化［17］。通过对AECG参数与冠脉血管病变程度相关性进行研究，结果显示ST、ST/HR均与冠脉病变程度呈正相关，提示ST、ST/HR可较好的预测冠心病患者冠脉病变程度。可能是因为随着冠脉病变程度的加重，心肌细胞长期处于缺氧状态，同时细胞膜的过度极化状态，导致电流损失，表现为ST段压低。但目前国内关于这方面研究较少，故具体机制仍有待于探索。螺旋CT是目前诊断冠心病病变较好的检查方法，具有无创、时间空间分辨率高等优点，且对于斑块的定性、定位诊断优于其他无创检查方法［18］。钙化积分已被开发为冠脉硬化的标志物，国外已有研究表明钙化积分与冠脉狭窄严重程度密切相关［19］，但国内关于该积分与冠脉病变程度的研究较为少见。本研究结果显示A组钙化积分显著低于B组，且钙化积分均与冠脉病变程度呈正相关，提示钙化积分可为临床判断冠脉病变程度提供参考。但李宁等［20］研究表明钙化积分在判断冠脉狭窄程度时易高估或者低估其程度，与本研究略有不符。考虑其原因可能与患者检查过程中的呼吸、心跳等因素的影响有关，故螺旋CT不能作为判断冠脉病变程度的唯一指标［21］。既往AECG联合螺旋CT的研究多集中于评估冠脉狭窄程度，本研究将其用于冠脉血管病变检查，结果显示AECG联合螺旋CT诊断冠脉血管的诊断敏感度、特异度、准确率以及阳性、阴性预测值均高于单一诊断，发现两者联合对于冠脉血管病变程度也具有较高的诊断效能，这也是本研究的创新之处。临床实践也表明AECG参数异常也可能是高血压、心肌病、电解质紊乱等疾病引起，对于非发病时期的冠心病患者检出率较低［22］；同时AECG检测结果还会受到电磁干扰、辐射等影响造成假阴性结果，且该检查方法记录导联有限，不能反映整个心脏情况。但AECG检查可以精确捕获不定时或一过性出现的异常心电图表现，还可以大量收集相关信息对心电图予以定性、定量分析［23］；螺旋CT属于无创检查方法，可通过冠脉钙化斑块负荷、显示冠脉管壁和冠脉外情况等辅助评估病变程度、累及支数和范围，两种方法联合可实现优劣互补，发挥协同作用，提高诊断效能［24-25］。

综上所述，ST、ST/HR以及钙化积分变化均与冠脉血管病变密切相关，将同步12导联AECG与螺旋CT联合可提高对于病变程度的诊断效能，为临床评估提供更好的依据。但本研究仅探讨了两者联合的诊断价值，考虑到两者联合仍存在部分假阳性和假阴性结果，下一步拟通过多中心大样本数据对影响诊断效能的因素进行分析。