针刺治疗脑梗死后穿衣失用症案※

穆兰兰,邹 伟,于学平

(1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院,黑龙江 哈尔滨 150040)

失用症指患者在无任何感觉、运动、肌张力及神经支配障碍,亦无意识及智能障碍的情况下,不能顺利完成熟练的、有目的的动作[1]。穿衣失用症是其中较少见的一个类型,主要表现为不能正确地穿衣服,经常将衣服穿反或拿着衣服看来看去却不知道怎样穿,严重影响患者生活自理能力[2]。邹伟教授,黑龙江中医药大学博士研究生导师,国务院政府特殊津贴专家,国家中医药管理局中西医结合重点学科带头人,从事针灸临床、科研30余年,具有丰富的临床经验。笔者在跟师学习过程中,亲睹邹伟教授采用头体针联合手法治疗脑梗死后穿衣失用症患者1例,疗效显著,现简述如下。

患者,男,75岁,2020年2月14日初诊。主诉:穿衣不能2年。患者2年前无明显诱因出现头晕头胀,反应迟缓,经常手拿衣物找不到袖口或分不清衣物内外侧面,影响日常生活,于当地某医院行颅脑CT后诊断为脑梗死,采用静脉滴注改善循环药物、中药及针灸等治疗后,头晕、头胀减轻,但仍遗留穿衣不能,需要家人照顾,遂来我科求治。刻下症:头晕头胀,穿衣不能,痰多而黏,饮食及睡眠尚可,二便利,舌质暗,苔白腻,脉弦滑。查体:神志清晰,语言流利,反应迟缓,四肢肌力5级,四肢肌张力正常,四肢腱反射对称存在,深浅感觉无异常,左侧掌下颌反射(＋),脑膜刺激征(－)。颅脑磁共振成像(MRI)示:右侧颞、顶、枕交界区梗死,脑白质病;颅脑磁共振血管造影(MRA)示:右侧大脑中动脉分支较对侧稀疏。西医诊断:脑梗死。中医诊断:中风(风痰阻络证)。治则:醒脑开窍,息风化痰,行气活血。针刺取穴:百会、神庭、率谷(双侧)、印堂、水沟、风池(双侧)、内关(双侧)、曲池(双侧)、阳陵泉(双侧)、丰隆(双侧)。操作方法:患者取平卧位,穴位常规消毒,取0.35mm×40mm毫针,百会、神庭、率谷均与头皮成30°角进针,百会向左右两侧透刺约30mm,神庭向后透刺约15mm,两侧率谷分别向下透刺约15mm,进针得气后均以200 r/min的速度快速捻转2min;风池向鼻尖方向斜刺约30mm,印堂向下平刺约10mm,水沟向上斜刺约10mm,此头面三穴均行提插捻转泻法;内关、曲池、阳陵泉、丰隆均直刺约20mm,此肢体四穴均行平补平泻法。留针50min,每日针刺1次,每周针刺6d,同时嘱患者家属每日帮助患者进行穿衣康复训练。治疗1周后,患者头晕、头胀明显减轻,可辨认衣服内外侧面及衣领衣袖,仍不能正确穿衣,故留针期间头面诸穴按上述操作方法再次行针2min。治疗2周后,头晕、头胀缓解,偶尔可在家属的帮助下缓慢穿衣,嘱家属在患者衣服上做标记或语言提示患者穿衣。治疗4周后,患者可自行缓慢穿衣,病情明显好转。继续巩固治疗2周,大多数情况下可独立完成穿衣,偶尔需要家人帮助,遂停止治疗。半年后随访,患者状态良好,病情未见反复。

按语:关于穿衣失用症的发病机制有多方面因素[3]。①可能与右侧半球病变导致的视觉空间忽视有关,是对部分身体的忽视,或半侧躯体失认症的反映,这种穿衣失用症表现为穿衣服只穿一侧身体而忽视另一侧。②对外部环境及自身空间判断障碍也可导致穿衣失用症,该类患者不能明确躯体各部位与衣服之间的相对应关系,因此患者拿到衣服后左右摆弄。③在空间翻转能力降低的情况下,旋转一个物体后患者就不再认识,从而推论空间翻转能力障碍也是引起穿衣失用症的重要原因。此外,结构性失用症、视觉想象和心理操作程序的损害也可能与穿衣失用症相关。目前,临床治疗以脑部原发病为主,配合行为训练和康复治疗,症状可缓解,但远期疗效不佳。该病患者表现的穿衣失用症是脑梗死所致,属中医“中风”范畴。古今医家对“中风”病因病机的认识可概括为风、火、痰、气、瘀、虚所致的气机逆乱。该案患者年老体虚,加之饮食不节,伤及脾胃,脾失健运,痰湿内生,引动肝风,风痰上蒙脑窍,神机不利,发为该病,治宜醒脑开窍、息风化痰、行气活血。脑为人体生命活动的中枢,正如«锦囊秘录»所言:“脑为元神之府,主持五神,以调节脏腑阴阳、四肢百骸之用。”督脉属脑络脑,与脑联系密切,百会为督脉要穴,百会向左右透刺30mm,穿过膀胱经和胆经,一针透三经,达醒脑通窍、疏通气血之效;神庭属督脉,“神庭者,脑神之宅,保身之堂也”,刺之可调理神机;率谷属足少阳胆经,与足厥阴肝经相表里,刺之可清利脑窍、息风化痰。风池位于项部,是手、足少阳经及阳维脉之会,刺之可升发阳经气血上注于脑,使髓海得养;印堂、水沟属督脉,统领全身气机,为醒脑调神要穴。局部取心包经络穴内关以疏通气血、调神开窍;曲池为手阳明经合穴,阳陵泉为筋会,针刺此二穴可疏经通络、调和气血;配丰隆祛湿化痰。手法操作方面,头穴透刺快速捻转与头面部穴位捻转提插泻法,旨在强化醒脑开窍作用;肢体穴位行平补平泻法重在平衡阴阳、行气活血。头体针联合手法操作,共奏醒脑开窍、息风化痰、行气活血之功,故而取得良效。

现代研究大多认为,穿衣失用症的病变部位在非优势半球颞、顶、枕交界区,此部位脑损伤可能导致视觉空间功能障碍,从而引发该病[3]。该案患者颅脑MRI示右侧颞、顶、枕交界区梗死,颅脑MRA示右侧大脑中动脉分支减少,与文献报道一致,说明是脑梗死所致。现代研究证实,针刺对改善脑部供血、溶解血栓及形成新的血管旁路者非常有利,有助于营养细胞,从而恢复脑功能和肢体功能;针刺还能有效清除自由基,减轻脑组织损害[4]。针刺采用头穴透刺快速捻转结合头面部醒脑穴捻转提插泻法,可显著增加脑部血液供应,促进脑细胞代谢,改善中枢神经系统的调控功能,从而改善穿衣失用症症状。穿衣失用症属复杂的脑高级功能障碍,目前尚无有效治疗方法,邹伟教授采用针刺法治疗此类患者1例,疗效满意,可为临床治疗提供借鉴,在以后的临床中期待相关大样本的研究,以探索针刺治疗该病的确切疗效及作用机制。