男性尿道造影操作方法的改进

杨 伟，王 平，杜明君，江宏恩，郑英俊（通讯作者）

（上海电力医院泌尿外科 上海 200050）

尿道造影检查是临床上诊断尿道狭窄的主要方法[1]，可以为临床决策提供有力的依据。本文总结我院近2年来收治的350例男性尿道狭窄患者的尿道造影检查资料，旨在规范尿道造影的检查流程、提高X线尿道造影检查质量。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年11月—2019年10月上海电力医院泌尿外科收治的350例男性尿道狭窄患者作为研究对象，年龄3～83岁，平均43.5岁，病程3个月～15年，平均8个月；其中术前膀胱造瘘者283例，尿道狭窄由创伤所致235例，其中骨盆骨折175例，骑跨伤60例；炎性狭窄52例；医源性损伤63例，其中前列腺电切术后膀胱颈部挛缩25例，前列腺肿瘤根治术后尿道狭窄7例，经尿道操作损伤尿道17例，尿道下裂术后并发尿道狭窄14例。

1.2 仪器及造影剂

造影剂为碘佛醇注射液（规格：100ml：67.8g，由江苏恒瑞医药股份有限公司生产）。造影仪器为多功能平板胃肠机，由日本东芝公司生产。

1.3 操作前准备

造影前注意控制泌尿道感染，如近期有留置导尿管、尿道扩张操作或尿道出血等情况，检查应延后进行。检查前排空膀胱。造影方法的选择：无膀胱造瘘的患者采用顺行尿道造影方法，有膀胱造瘘的患者采用会师尿道造影（顺逆结合尿道造影）。

1.4 操作方法

顺行尿道造影：①主要采取站立体位；②造影剂为67.8%碘佛醇，用生理盐水按1:1比例稀释；③造影剂膀胱灌注：有膀胱造瘘者，造影剂可直接通过膀胱造瘘管注入膀胱；无膀胱造瘘者造影剂经尿道注入膀胱，造影剂灌注膀胱直到患者有尿意感觉后停止注入；④摄片：先拍摄造影剂注入前、注入后的骨盆正位片了解骨盆及膀胱位置，然后嘱患者身体右斜35°～60°，避免球膜部尿道与耻骨影重叠，将阴茎稍向右侧拉直，嘱患者做腹压排尿的动作的同时捏住尿道口以提高尿道内压力使尿道充分显影，在透视下动态调整患者体位和摄片角度。

会师尿道造影：在顺行造影的基础上，先通过膀胱造瘘管灌注造影剂充盈膀胱；然后通过导尿管灌注造影剂充盈尿道，充盈尿道时嘱患者用右手捏住尿道口防止造影剂外漏。嘱患者增加腹压排尿可使近端尿道充分显影，同时通过注射器持续灌注远端尿道维持充盈状态，这样摄片时可使狭窄段尿道远近端同时显影。

2 结果

2.1 尿道狭窄部位统计：膀胱颈部狭窄28例（8.0%），后尿道狭窄189例（54.0%），球部尿道狭窄59例（16.9%），阴茎段及阴茎头部尿道狭窄74例（21.1%），其中阴茎硬化性苔藓样变13例（见图a～f）。

2.2 尿道狭窄长度统计：造影显示尿道狭窄或闭锁长度0.3～11.5cm，后尿道平均狭窄长度（2.5±1.2）cm。球部尿道平均狭窄长度（0.7±0.5）cm。阴茎段及阴茎头部尿道平均狭窄长度（4.4±3.9）cm。

图a 男性，65岁，前列腺电切术后，膀胱颈部狭窄和球部尿道狭窄；图b 男，53岁，车祸致尿道损伤，后尿道狭窄，狭窄段长度 6cm

图c 45岁男性，骑跨伤，球部尿道狭窄，狭窄长度0.8cm；图d 47岁男性，排尿不畅3年，后尿道狭窄

图e 39岁男性，前尿道狭窄；图f 51岁男性，长段尿道狭窄，多见于阴茎硬化性苔藓样变。

3 讨论

男性尿道狭窄的原因比较多，男性尿道狭窄的部位和程度也因人而异。X线尿道造影检查可以明确尿道狭窄的临床类型，是制订手术方案的重要依据，也是评估手术效果和了解并发症的重要手段。然而X线尿道造影的临床价值常常受限于操作者的经验、技巧和患者配合度，我们认为通过完善检查流程，把控好操作细节可以提高尿道影像的准确性。

我们在造影操作中体会到要把握好以下几个要点：（1）造影前向患者介绍尿道造影的原理和方法，消除患者的紧张情绪，争取造影过程中患者能正确配合医生的指令；（2）尿道造影方式：对有膀胱造瘘的患者采取会师尿道造影，无膀胱造瘘的患者采取顺行尿道造影；（3）造影体位：以站立位为主，站立体位符合男性的生理习惯，造影时借助腹压排尿的动作可使近端尿道（后尿道）更容易显影，也可以根据具体情况采取特殊体位[2]；（4）对于尿道口呈针眼样狭窄的患者可采用小儿头皮针管剪去针头代替导尿管注入造影剂；（5）当近端尿道（后尿道）显影不清时可通过增加膀胱造影剂灌注量和嘱患者加强腹压排尿的动作，促进造影剂进入后尿道从而使后尿道显影；（6）当远端尿道（前尿道）显示不清时，可以通过插入导尿管低压持续灌注来维持前尿道的充盈状态。

X线暴露是尿道造影检查方法的不足，不少学者提出了减少X线暴露的方法。JD Berná[3]报道了使用夹闭尿道的器械可以避免操作者不必要的长时间X线暴露，但该方式增加了患者疼痛不适，可操作性不强；张斌斌[4]使用儿童气囊导尿管放在舟状窝处充气并固定，以防止造影剂外溢，通过滴注法逆行尿道造影，但这种方式有可能造成医源性尿道损伤。我们采用自助式注药方法来进行会师尿道造影以减少X线暴露。要点是让患者右手捏紧阴茎龟头，防止造影剂外溢，左手持注射器持续灌注尿道以维持尿道充盈状态，透视下动态调整角度并摄片。

近年来发展出来了一些新的尿道影像学方法如核磁共振、CT等[5]，这些新型尿道影像学方法在操作过程中仍需要采用X线尿道造影的基本方法才能使尿道充分显影。

根据男性尿道狭窄患者X线尿道造影特点可以归纳为以下几种类型：膀胱颈部狭窄，后尿道狭窄，球部尿道狭窄，阴茎段尿道狭窄和阴茎头部尿道狭窄。本研究显示尿道狭窄的临床分型与手术方案的确定密切相关：膀胱颈狭窄手术方式以腔内手术最为常见；后尿道狭窄和球部尿道狭窄手术方式有经会阴途径尿道端端吻合术和直视下尿道内切开术；阴茎段和阴茎头部尿道狭窄手术方式有替代式尿道成形术和尿道劈开术。阴茎硬化性苔藓样变主要采取舌粘膜或颊粘膜替代尿道成形术。

综上所述，X射线尿道造影可明确尿道狭窄的临床分型，对手术方案的制订有重要意义，通过优化尿道造影操作流程，注重尿道造影操作细节可明显提高X线尿道造影的临床价值。