医院委托企业代煎代配中药存在的问题及对策

■ 沈昌明 姜建伟 章红燕 王 琳

中药汤剂作为中医临床最常用的剂型，具有因人而异、随证加减、用药灵活、奏效迅速等特点，其调剂、煎煮质量直接影响临床治疗效果[1-2]。近年来，随着国家对中医药的重视，医院中医科也迎来了蓬勃发展，伴随而来的中药处方量自然也是越来越多。随着人们生活节奏的加快，患者选择代煎代配中药并快递到家也越来越多[3-4]。医疗机构（含诊所、药店）由于自身场地和人员的限制，不能完全自己处理，选择委托中药饮片生产或经营企业进行代煎代配的量越来越多。据不完全统计[5]，杭州地区有近120余家公立医疗机构以及诊所、药店委托中药饮片生产企业进行中药代煎代配服务；尤其是社区卫生服务中心及各类诊所、药店等因普遍缺乏规范的场地、设施和人员配备，中药的代煎代配基本以全委托的模式运营。这其中虽然提高了效率、减少了患者的等待时间，但也存在不少问题。笔者长期在窗口工作，收到了很多患者对代煎代配中药问题的反馈。近两年通过定期对中药代煎代配企业进行检查，也发现存在不少问题，在此一并探讨。

1 中药代煎代配委托模式流程

医院与相应企业签订中药代煎代配的委托合同，建立基于互联网架构的医院药企信息化平台。医院在中医师开具电子处方后，先收取中药处方费用，中药房收方、审核后调用医院信息系统（HIS）将中药处方数据（包括后期录入的配送地址、电话等信息）传输给委托企业或者手工传真给委托企业，委托企业接收到处方进一步审核，然后开始调剂、煎煮（或不煎煮）、打包，快递到患者预留的地址，医院每个月再把费用结算给中药代煎代配的委托企业。

2 存在的问题

2.1 账务问题

通过调用医院HIS系统传输的数据，理论上可以自动统计，但每所医院或多或少还存在手工传真的处方，这就存在统计的遗漏、错误等问题，而且每个记账周期的起始和截止时间，医院和委托企业经常没有精确到点，也就存在了医院和委托企业之间的账务出入。

2.2 代煎代配中药的质量问题

2.2.1 代配中药的质量问题。代配中药的质量主要是出现调剂差错和个别中药饮片质量问题，包括品种错误、剂量错误、另包品种遗漏，及中药饮片虫蛀、走油、发霉等。出现问题主要原因：①委托代配企业人员流动较大，调剂人员技术参差不齐，缺少培训和监管；②各医疗机构对中药处方调剂中先煎、后下、另包等的处理方式不同，委托代配企业容易混淆；③委托代配企业由于大多使用自己厂家生产的中药饮片，验收较宽松，中药饮片的质量把关不严；④委托代配企业中药饮片品种多、规格多，缺少专人管理，容易出现虫蛀、走油、发霉等质量问题，容易混入批号老的中药饮片。

2.2.2 代煎中药的质量问题。从窗口接到的投诉反馈统计和文献资料[6-7]，代煎中药的主要质量问题都是“味道淡”“漏液、破包”。产生这些问题主要原因：①委托代煎企业煎药人员流动较大，工作量工作强度大，操作不规范；②代煎中药浸泡、加水量无标准；③代煎中药灌装前浓缩不到位。从现场检查发现，代煎中药的其他问题还有：①部分委托代煎企业处方打标签贴标签流程不合理；②代煎中药要求先煎、后下的中药饮片，操作不规范；③不同主治、功效的处方，中药煎煮温度、时间区分不到位。

2.3 快递问题

快递时效不能保证是中药委托代煎代配模式下患者普遍反馈的一个问题[8-9]，特别是重大节假日和极端天气情况下，延误时间较长，容易影响患者体验，更会导致代煎中药出现质量问题，影响中医药的治疗效果，而且夏天天气炎热，代煎中药快递缺少冷链运输。

2.4 流程环节问题

由于委托代煎代配中药一般都通过快递直接送到患者预留的地址，缺少医院中药调剂流程中的“发药”环节。在“发药”环节，原本除了进行中药本身的发放以外，还需要交代中药的煎法和服用方法，以及需要注意的其他地方，会和患者或者家属进行沟通互动，经常还会解答患方的诸多疑问。委托企业虽然会发放纸质的类似中药说明书样的宣传单，但效果难以和当面交流比拟。

3 对策与建议

3.1 完善流程和信息系统

通过信息化改造，对所有代煎代配中药处方进行数据传输，医院和委托企业之间对每个记账周期的截止时间进行确认，确认到每个记账周期最后传送处方的患者姓名、帖数，最后每个月医院与委托企业的数据进行核对，要求账务符合率达标。

3.2 加强对委托代煎代配企业监管

3.2.1 联合监管，定期检查。医院应派驻人员长期或者不定期对中药代煎代配的委托企业进行飞行检查，对代煎代配的全流程进行评分。区域中药质量质控中心应联合地方卫生行政部门、药监部门依据《医疗机构中药饮片质量管理规范》《医疗机构中药煎药室管理规范》《医院中药房基本标准》等制定更加详细的准入条件、操作规范和实施细则，每年对中药代煎代配的企业进行现场检查，逐项考核评价。评价内容应包括人员资质、管理制度、硬件设施、现场管理、技术标准，评价宜采用打分制，此外还需不定期进行抽查。

3.2.2 人员管理。人员是做好代煎代配工作的关键。通过区域中药质量质控中心对中药代煎代配企业的调剂人员、煎药人员加强资质监管和专业技能培训，规范操作流程。各医疗机构也应派驻1～2位专业人员到中药代煎代配企业长期参与工作，规范各自医院调剂和煎煮的中药要求，增加委托调剂处方的抽查率。

3.2.3 制度的完善。制度是做好中药代煎代配工作的保障，对各个操作流程都应标准化，制定相应的工作制度。①对代煎中药处方及标签的流转进行规范，防止代煎中药液灌装后未及时贴标签，在流转中出现混淆难以区分；②利用文献资料[10-11]和实验数据，制定科学的中药煎煮加水量计算公式，利用智能化技术，自动计算每张中药处方的加水量并在操作单上打印生成；③利用信息化技术，根据中医处方的主治、功效自动区分处方类型[12]，在操作单打印生成煎煮温度、时间；④制定规范的代煎代配中药流转程序和要求；⑤制定规范的代煎中药冷链配送要求。

3.2.4 重点问题监管。对重点问题和普遍出现的突出问题加强监管。①保证中药饮片质量：委托企业要设置代煎代配中药饮片专用仓库，专人负责管理，做好养护记录、进出库台账、批号跟踪管理等，确保中药饮片质量。②保证中药浸泡效果：调剂好的中药在浸泡时包扎不能太紧，在浸泡中要按规定搅拌，严格按计算的加水量浸泡。③代煎中药浓缩到位：对要求浓缩的处方或者煎出液过多的处方，确实做到浓缩要求，在信息流程中设立浓缩节点，记录实际浓缩时间。④减少“漏液、破包”发生：对灌装机器进行清洁和维护，特别是存在“漏液、破包”关联的机器；加强灌装中药液出厂前检查，进行压力测试，确保包装的密封性；选购安全的流转框，防止灌装后的中药液在流转中叠压过重造成漏液；加固快递包装，防止代煎中药在快递分拣、运输过程中出现破损。

3.3 提升快递能力

选择优质的快递公司进行合作，在保证煎药及时的情况下，增加发货次数，优化快递发货时间，使代煎中药能及时打包发出，保证快递时效；做好重大节假日和极端天气下快递中药的预案，并及时主动和患者进行沟通；利用和快递公司的信息链接，在微信公众号通过处方号码或者预留的手机号码自助查询快递进度。

3.4 前置发药环节

对于快递代煎代配中药的患者，除了在代煎代配的中药包装内详细说明煎服方法、注意事项和联系方式外，在窗口收方预留地址信息时，主动详细交代[13]：①患者的中药为代煎或代配自煎，帖数（包数）；②代配自煎中药的浸泡、加水量，煎煮容器、煎煮火候、煎煮时间次数，以及是否有特殊煎煮要求的药物；③患者中药的使用方法（内服或者外用）、使用频率；④代煎中药的保存方法、保存时间；⑤快递预计到达时间，自助查询方式；⑥出现问题的咨询时间和联系方式等。

3.5 建立远程视频管理

每月或者每周1次飞行检查。无法实时看到中药代煎代配企业的日常工作，通过信息化改造，使中药代煎代配企业遍布在调剂区、煎药区、包装复核区的视频监控探头信号同步输送到和医院联网的监控平台，药师足不出户即可对代煎代配企业进行全流程的云监督[14]。

3.6 建立区域中药代煎代配联合中心

医联体、医共体是未来发展趋势，为中药代煎代配中心的建立奠定了基础。代煎代配中心属于医疗机构，具备相应资质，能有效监督，场地和设备可以按区域中药代煎代配需求设置。中心具备中药饮片质量优质、人员专业、操作规范，成本相对 较低优势。整个流程都在医疗机构范围内操作完成，出现任何问题都能及时溯源，避免医疗事故的发生[15]。