泌尿系感染患者中段尿标本病原菌构成及药敏分析

姜美娟，袁凤群，辛磊，刘玉琳，顾浩，郑长青

(解放军第971医院检验科，山东 青岛 266071)

尿路感染是病原体侵犯泌尿系各个部位的黏膜或组织引起的感染的总称。据报道，全世界每年发生尿路感染近1.5亿人次[1]，在我国发生的院内感染中9.4%～50%来自尿路感染。如果治疗不及时或者用药不合理，严重者极易引起脓毒症，甚至引发感染性休克。本文对6440份标本检出的2288株尿培养阳性菌株进行药敏实验，分析尿路感染患者的病原菌构成及耐药性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2015年1月至2019年10月本院检验科签收中段尿培养标本共计6440份。质控菌株来源于美国典型菌种保藏中心及省临检中心，主要有大肠埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218，粪肠球菌ATCC 29212、ATCC 51299，金黄色葡萄球菌ATCC 29213，铜绿假单胞菌ATCC 27853，白假丝酵母ATCC 90028。

1.2 方法

1.2.1 标本采集和运送

按照中华人民共和国国家卫生健康委员会颁布的卫生行业标准WS/T 640-2018：《临床微生物学检验标本的采集和转运》进行正确规范的标本采集和运送[2]，要求抗菌药物应用前正确采集中段尿标本，并确保尿液在膀胱内存留4小时以上，采集后立即送检。

1.2.2 标本接种

采用校准合格的5～50μL范围加样枪无菌吸取10μL尿液，加到直径为9cm的哥伦比亚血琼脂平板中央，并进行棋盘划线法定量接种，同时根据医嘱情况接种麦康凯和沙保罗琼脂平板，接种好的血平板和麦康凯置于35℃、5%～10%的二氧化碳培养箱中培养18～24小时，沙保罗平板置于28℃真菌培养箱内进行培养。

1.2.3 菌种鉴定和药敏试验

培养阳性的标本，理论上革兰阴性菌菌落计数大于105cfu/mL，革兰阳性菌菌落计数大于104cfu/mL临床意义较大[3]。根据革兰染色镜下形态、菌落生长特点以及触酶、氧化酶、念珠菌显色等初步试验结果，结合基质辅助激光解吸电离-飞行时间质谱仪的准确快速鉴定，可明确鉴定菌种水平。有了鉴定结果就可以有目的地进行体外药敏试验，K-B法药敏试验选用英国OXOID纸片，仪器法选用VITEK 2 compact药敏分析仪和对应的卡片GP67、GN16、GN09进行检测， 链球菌和酵母菌的药敏试验采用ATB expression药敏分析仪和对应的ATB STREP条及ATB FUNGUS 3条来进行测试，最终药敏结果的判读参照美国临床和实验室标准化协会CLSI 2017版M100-S27来执行[4]。

1.3 统计学方法

采用LIS系统自带的统计功能进行标本送检情况分析，将数据导出到WHONET 5.6软件后进行病原菌构成比和耐药情况分析。

2 结果

2.1 标本送检情况

送检的6440份标本中来自门诊129份，住院标本6311份；男性4138份，女性2302份。2288份培养阳性的标本中男性1292份，女性996份；年龄分布为18岁以下培养阳性26份，18～60岁培养阳性640份，60～100岁培养阳性1622份。

2.2 病原菌构成

送检的6440份标本中共检出病原菌2288株(剔除同一患者相同部位分离的重复菌株)，检出率为35.53%。其中革兰阴性菌1327株，占58.00%，检出前五位的革兰阴性菌是大肠埃希菌51.24%(680/1327)，肺炎克雷伯菌克15.07%(200/1327)，铜绿假单胞菌8.59%(114/1327)，奇异变形杆菌6.25%(83/1327)以及鲍曼不动杆菌3.77%(50/1327)；革兰阳性菌645株, 占28.19%，其中有致病意义的菌株有屎肠球菌35.66%(230/645)、粪肠球菌21.55%(139/645)、金黄色葡萄球菌4.81%(31/645)，无乳链球菌4.34%(28/645)、咽峡炎链球菌3.26%(21/645)，解脲棒杆菌1.71%(11/645)，阴道加德纳菌1.40%(9/645)；真菌316株，占13.81%，主要有白念39.56%(125/316)，热带31.01%(98/316)、光滑18.67%(59/316)、近平滑7.28%(23/316)。主要的病原菌构成情况见表1。

表1 主要病原菌构成比

2.3 主要病原菌对常用抗菌药物的耐药情况

2.3.1 肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药情况

大肠埃希菌是泌尿系感染检出最常见的细菌，如表2所示，肠杆菌科细菌中耐碳青霉烯类的菌株不断增加，其中大肠埃希菌检出12株，肺炎克雷伯菌检出8株，奇异变形杆菌5株，此类耐药株应引起临床高度重视，防止院内传播。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇异变形杆菌对头孢曲松、头孢噻肟的耐药率均已超过50%；对喹诺酮类的耐药率也已超过40%，尤其对于大肠埃希菌而言，环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率均已超过60%，临床经验用药时应慎重；但值得注意的是呋喃妥因对大肠埃希菌的耐药率明显低于肺炎克雷伯菌，对于无明显全身感染症状的单纯下尿路感染可以考虑口服给药。

表2 主要肠杆菌科细菌对常用抗菌药物的耐药情况

2.3.2 非发酵革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药情况

如表3所示，中段尿标本中检出的铜绿假单胞菌总体耐药率明显低于鲍曼不动杆菌，这两种细菌为院内感染常见菌，其临床意义需根据患者临床表现综合判断。

表3 主要非发酵革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药情况

2.3.3 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况

屎肠球菌、粪肠球菌及金黄色葡萄球菌中目前未检出对糖肽类抗生素的耐药菌株；屎肠球菌对青霉素G、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星以及呋喃妥因的耐药率明显较粪肠球菌高，均大于85%，但对四环素的耐药率明显低于粪肠球菌的100%。金黄色葡萄球菌中MRSA的比例占36.4%(11/31)。

表4 革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况

3 讨论

送检中段尿培养标本共计6440份，标本送检以住院患者为主，男女比例约为1.8:1，男性患者的培养阳性率为31.2%(1292/4138)，女性患者的培养阳性率为43.3%(996/2302)，女性患者由于生理结构的差异更容易发生尿路感染。60岁以上患者培养阳性数量明显高于60岁以下人群，这与本院收治特点有关，主要为有基础疾患的高龄患者以及脑挫裂伤或脑出血史等长期卧床的患者。剔除同一患者相同部位分离的重复菌株后共检出病原菌2288株。检出前五位的病原菌分别是大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌和白假丝酵母菌。

革兰阴性杆菌为尿路感染常见致病菌，其中以大肠埃希菌最常见，与文献报道一致[5-7]。大肠埃希菌引起的感染多见于无症状菌尿、急性单纯性下尿路感染及急性肾盂肾炎；而肠球菌、克雷伯菌属、变形杆菌及铜绿假单胞菌等引起的感染多见于复杂性尿路感染、反复发作性尿路感染等；酵母菌引起的感染则多见于糖尿病、使用糖皮质激素和免疫抑制剂的病人或肾移植后；金黄色葡萄球菌常见于血源性尿路感染。

尿路感染发病机制主要是肠道内细菌播散至尿道口，通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道上皮细胞的相应受体结合，局部繁殖而产生炎症；通过输尿管中尿液的湍流，细菌又可上行至肾脏，如炎症未及时控制，导致肾组织损伤最终发生纤维化。近年来，阴道加德纳菌在女性尿培养中的检出率不断上升，尤其对于绝经后患者，原因可能为绝经后雌激素水平下降，导致阴道内乳酸杆菌的减少，pH值升高导致菌群发生改变，病原菌增值播散至尿路引起感染[3]。

针对肠杆菌科细菌引起的感染，单纯下尿路感染症状较轻时可以口服给予磷霉素氨丁三醇或呋喃妥因，上尿路感染初始多静脉给药。鉴于大肠埃希菌对头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星及左氧氟沙星的耐药率均已超过50%，初次发作的门诊患者经验性选用头孢菌素或喹诺酮类(莫西沙星除外)治疗时也应该慎重，对于反复发作、有糖尿病等基础疾患的高龄患者，建议选择哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制剂的药物，重症患者选用碳青霉烯类药物。对于少数碳青霉烯类耐药菌株则需采用氨基糖苷类等为主的联合治疗方案。

本研究中屎肠球菌的检出率高于粪肠球菌，且屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星及呋喃妥因的耐药率均大于85%，因此对于屎肠球菌引起的感染治疗时应避免使用青霉素G、氨苄西林以及喹诺酮类药物,更不可以选用头孢类药物，应考虑使用四环素类、糖肽类药物。粪肠球菌对青霉素G和氨苄西林的耐药率均小于10%，无药物过敏史的患者可优先选用。念珠菌感染主要因为长期留置导尿管所致，需尽早拔出导尿管，可给予三唑类药物治疗，必要时选用两性霉素B或其脂质体，不可以选用棘白菌素类药物。

中段尿培养是诊断泌尿系感染的金标准，通常中段尿革兰阴性菌定量培养≥105cfu/mL为真性菌尿，但也有部分急性膀胱炎患者由于白细胞过高等原因计数达不到要求，要根据尿常规以及患者临床表现综合分析，必要时提供药敏试验结果。在参考药敏试验结果选药的同时，还要考虑到药物在体内的代谢和分布特点，选择能够到达尿路感染部位并达到有效抑菌浓度的药物。