结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术陷阱与对策

胡军红李兴旺 王锡山

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，根据Global Cancer统计，全球结直肠癌占恶性肿瘤发病率的10.2%，死亡率的9.2%，每年新发病例180万，死亡86万［1］。据2018年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌的发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第3及第5位，呈逐年上升趋势，其中新发病例37.6万，死亡19.1万［2-3］。目前，结直肠癌主要采用以手术为主的综合治疗。结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作为一种微创中的微创手术，是近几年发展起来的一系列新的理论和技术体系。根据取标本的方式不同，NOSES技术分为三类，分别是标本外翻体外切除、标本拉出体外切除、标本体内切除拖出体外。根据肿瘤位置的高低和标本取出方式的不同，又细分为十个不同的术式，每个术式都有各自的适应证、操作要点和技巧［4-6］。外翻切除主要适用低位直肠肿瘤，拉出切除主要适用中位直肠肿瘤，切除拖出主要适用高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠和全结肠［7］。NOSES技术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、腹壁美容效果好等优点，可以给患者带来幸福感，也能给医生带来成就感。笔者团队早在2016年就开展了此项技术，至今累计完成各种不同术式的NOSES手术近200例，积累了一定的经验。但在开展之初，由于经验不足，理论知识储备有限，曾遇到过不少的挫折和困难。现将早年开展NOSES过程中曾遇到一些陷阱总结出来与大家分享，希望在以后的临床工作中尽量避免类似的错误。

一、低位直肠肿瘤外翻切除过程中可能碰到的两个陷阱

1.肿瘤远端直肠游离不足，标本外翻后肿瘤距肛缘太近，导致切割闭合器离断直肠时肿瘤距下切缘的距离不足（见图1）。……