子宫动脉栓塞术后宫腔镜子宫瘢痕妊娠去除术22 例分析

褚艳侠，薛改秀，闫 莉，朱利平

（苏州市立医院本部产科，江苏 苏州 215002）

子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）是指剖宫产术后再次妊娠，受精卵或胚胎着床于原来的子宫瘢痕部位，是一种非常特殊的异位妊娠，由于剖宫产率的不断上升和超声多普勒诊断技术的迅速发展，CSP的发生率和诊断率每年亦呈逐渐上升的趋势[1]。治疗方法较多，如子宫动脉栓塞术（uterine artery embolism, UAE）或药物保守治疗后吸宫术及手术瘢痕切除术等，目前尚没有大家均认可的比较理想的、统一规范的治疗标准。本文回顾我院UAE后宫腔镜下瘢痕妊娠去除术22 例，探讨安全有效的CSP治疗方法。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集回顾2015年1月—2018年1月在南京医科大学附属苏州医院收治的22 例CSP患者，均采用UAE后宫腔镜下CSP去除妊娠物的治疗方案。患者年龄20～38 岁，平均年龄(29.2±4.7)岁，停经时间39～87 d，平均停经时间(60.5±25.85)d，剖宫产次数1～3 次，平均剖宫产次数1.63次，所有病例均经彩色多普勒超声确诊为CSP如图1，标准：(1)宫腔及宫颈管内无妊娠囊；(2)孕囊种植于子宫峡部前壁；(3)膀胱与孕囊之间的肌层缺损或变薄；(4)彩色多普勒显示孕囊周围血流高速低阻[2]。所有患者均有剖宫产手术史，其中11 例1 次剖宫产史，8 例2 次剖宫产史，4 例3 次剖宫产史，血HCG值：9 000～150 000 U/L。

图1 CSP

1.2 方法

1.2.1 UAE：所有病例术前均详细询问病史，术前充分完善血常规、生化指标、凝血功能、心肺功能评估及血HCG等检查，排除有无手术禁忌证。利多卡因行局部麻醉，应用Seldinger法经皮右股动脉穿刺插管，将5F导管选择插入双侧髂内动脉造影，将微导管依次超选双侧子宫动脉如图2，依次灌注甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX），然后栓塞明胶海绵颗粒，再次造影可见双侧子宫动脉血供阻断。确认介入栓塞手术成功如图2。于介入治疗后24～48 h行宫腔镜手术。

图2 介入前后子宫动脉造影图像，栓塞后显示完全闭塞，介入成功

1.2.2 宫腔镜下CSP切除术：宫腔镜设备为OLYMPUS宫腔镜，均选用生理盐水作为膨宫介质，患者排空膀胱后采取膀胱截石位，静脉麻醉显效后，碘伏溶液消毒外阴阴道，铺无菌治疗巾，再次消毒阴道宫颈后，逐次扩张宫颈至10号扩宫棒，顺利置入宫腔镜，维持宫腔压力在15～17 kPa，观察子宫瘢痕处包块大小及与周围组织的关系，用电切环依次切除妊娠组织物，并电凝彻底止血，术中可以清晰地看到病灶切除术后瘢痕处肌层的连续情况及估计出血量，术后动态监测血HCG的水平。

1.3 统计方法 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示。

2 结果

本院22 例患者经UAE后，其中1 例因子宫动脉异常走向只栓塞一侧动脉，其余均栓塞成功，术后24～48 h行宫腔镜下瘢痕妊娠电切术，入院至介入时间为(1.04±1.03)d，均成功切除病灶，术后患者恢复良好予以出院，术后血HCG降至正常平均时间(22.45±2.37)d。

22 例患者中，20 例介入栓塞后宫腔镜手术未发生明显并发症，1 例因血管走形异常而失败，选择急诊开腹CSP清除术，1 例患者因只栓塞一侧子宫动脉行宫腔镜手术时出血量较多，术后给予缩宫素及卡络磺钠联合治疗后阴道出血减少，患者痊愈出院。

治疗成功参照《现代妇产科学》定义为妊娠组织清除，月经和血HCG恢复正常[3]。本组22 例患者均完整保留了子宫，术后复查血HCG均降至正常，复查彩超切口处无明显占位病变，月经恢复正常时间平均(30.17±5.13)d。

3 讨论

CSP是剖宫产术后的少见而严重的并发症，其形成机制至今还不明确，有学者认为，剖宫产手术中子宫肌层、子宫内膜层等原有的解剖结构受到破坏，子宫肌层的连续性被破坏而中断，形成与宫腔相通的通道，再次妊娠的时候受精卵通过该通道着床于此处，进而形成CSP[4]。剖宫产术后子宫切口愈合主要是靠新生的平滑肌细胞的再生、纤维母细胞产生胶原纤维肉芽组织覆盖完成修复的，如子宫底蜕膜发育不良、切口感染、组织对合不良、缺损则导致子宫下段切口愈合不良，切口处血流信号异常丰富，增加瘢痕妊娠、大出血的风险[5]。CSP治疗原则为排除妊娠物，减少出血，保留子宫从而保留生育功能。

血管介入栓塞治疗的机制：UAE主要是通过将MTX注入子宫动脉直接到达瘢痕部位杀死胚胎组织，并将新鲜的明胶海绵组织植入子宫动脉内使血小板发生凝聚形成栓子，闭塞血管腔形成血栓，提高杀胚的成功率，加固止血效果，进一步保全了子宫，保留了女性的生育能力。子宫动脉来源于髂内动脉的前干分支，而CSP的血液供应又主要来源于子宫动脉，这一解剖学结构为动脉栓塞的成功治疗提供了基础。胚胎滋养叶细胞对MTX具有高度的敏感性，局部MTX灌注可以抑制胚胎滋养叶细胞增生，破坏绒毛组织活性，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[3-8]。介入栓塞的方法可从子宫动脉内直接注射MTX，可在妊娠物周围形成高浓度的化疗药物，可直接杀死滋养叶细胞；再者选择栓塞双侧子宫动脉，可以从远端处开始栓塞出血血管，从而闭锁整个动脉管腔，有效地减小血管腔压力及血流量，促进血栓的形成，栓塞后子宫动脉的血流明显减少，胚胎着床部位血供随之减少，加快胚胎缺血坏死、脱落，子宫平滑肌组织因缺血缺氧发生变性诱发收缩，从而辅助控制出血[6,9-10]。本组22 例患者结果提示介入栓塞子宫动脉治疗CSP具有明显的疗效，成功率高，安全性高，患者出血量明显减少。

宫腔镜手术的优点：宫腔镜在直视下清晰可见妊娠物着床的部位，具体大小，与周围子宫肌层、膀胱的关系，精准的定位减少宫腔操作的次数，同时也减少对邻近宫腔组织的损伤，并可及时了解是否有妊娠组织残留，术中电凝可快速确切止血，减少出血量。

综上所述，对于CSP，先行UAE再行宫腔镜去除妊娠物，此种治疗方法成功率高，具有微创、恢复快、直观性强、住院时间短、并发症少等优点，值得临床借鉴推广。