黄枳胶囊治疗肠燥阴亏夹瘀型糖尿病性便秘30例

张礼玉，支晶晶，陈晓雯

(1.邳州市中医院，江苏 邳州 221300；2.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；3.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

糖尿病性便秘是糖尿病患者由于长期血糖升高、胃肠激素分泌紊乱、自主神经病变等多种因素相互作用导致胃肠动力下降而发生的便秘。便秘是2型糖尿病患者比较常见的并发症，有研究发现老年2型糖尿病患者便秘的发生率为51.52%。糖尿病性便秘一方面可使患者产生诸多不适症状，另外一方面还能直接阻碍食物及降糖药物的吸收，导致血糖波动较大，从而诱发或者加重患者心、脑、肾等重要脏器的病理损害，进一步导致患者病情恶化。本研究采用常规基础治疗联合黄枳胶囊治疗肠燥阴亏夹瘀型糖尿病性便秘取得较好疗效，现将研究结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准

(1)糖尿病诊断标准 采用WHO糖尿病专家委员会(1999年)提出的诊断标准。①糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥ 11.1 mmol/L；②若无典型“三多一少”症状，需再次检测血糖予以确诊。

(2)便秘诊断标准 参照功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准。应包括以下2个或2个以上症状：①至少25%的排便有痛苦感；②至少25%的排便为块状便或硬便；③至少25%的排便有排便不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；⑤至少25%的排便需要人工方法辅助(如指抠、盆底支持)；⑥每周最多3次排便。

1.1.2 中医诊断和辨证标准 参照郭振球主编的《实用中医诊断学》及何清湖主编的《实用辨证手册》中有关内容，结合糖尿性便秘的临床表现，拟定肠燥阴亏夹瘀证中医辨证标准。①主症：口干多饮，大便秘结干硬，排出困难，排便周期延长；②次症：心烦不寐，唇干舌燥，神疲，纳呆少食，肢体麻木，小便短赤；③舌脉：舌暗红，或有瘀斑，少苔，脉细或涩。具备以上2个主症+至少3个次症，结合舌苔脉象便可诊断。

1.2 纳入标准 ①选择符合上述糖尿病、便秘及中医病证诊断标准的2型糖尿病性便秘病例，所有患者的糖尿病病程均超过5年，慢性便秘均达6个月以上；②性别不限，年龄为40～75岁；③未使用任何营养神经及通便药物；④患者本人或其监护人签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①不符合上述纳入标准；②入院后检测过程中血样损坏或检测结果意外丢失；③近1个月内并发严重感染、糖尿病酮症及酮症酸中毒等急性并发症；④存在肠黏膜糜烂、出血、溃疡或肿瘤等消化道器质性病变；⑤近3个月内存在严重心脑血管疾病、肝肾功能不全，或其他严重原发性疾病；⑥患有恶性肿瘤、精神病；⑦妊娠、哺乳期患者；⑧过敏体质者。

1.4 一般资料 选取2015年9月至2016年8月在安徽中医药大学第一附属医院干部内分泌科门诊就诊及住院的符合肠燥阴亏夹瘀型诊断标准的糖尿病性便秘患者60例，按照随机数字表法将其分为治疗组、对照组，每组30例。治疗组男16例，女14例；年龄(58.23±8.27)岁；糖尿病病程(12.93±3.73)年；便秘病程(4.06±1.04)年。对照组男15例，女15例；年龄(59.67±8.41)岁；糖尿病病程(11.90±3.35)年；便秘病程(3.68±1.24)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(性别：

χ

=0

.

067，

P

=0

.

796；年龄：

t

=0

.

666，

P

=0

.

931；糖尿病病程：

t

=1

.

129，

P

=0

.

561；便秘病程：

t

=1

.

301，

P

=0

.

343)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 常规基础治疗 在观察期间两组患者均继续予以糖尿病饮食，并定期对其进行健康教育和心理疏导，干预其不良生活方式。两组患者还需维持糖尿病及其他疾病的原有治疗方案，不更换药物的生产厂家、品种、剂型及剂量等，嘱患者戒烟禁酒、避免熬夜、养成定时排便的习惯。

2.1.2 治疗组 在基础治疗上，治疗组患者口服黄枳胶囊(药物组成：火麻仁、白芍、瓜蒌仁、肉苁蓉各15 g，枳实、厚朴各10 g，生大黄6 g，加工制成胶囊，由安徽中医药大学第一附属医院中成药房提供)，每次4粒，每日3次，饭后服用，以1个月为1个疗程。

2.1.3 对照组 在基础治疗(不采用影响胃肠排空的降糖药)上，对照组患者加服枸橼酸莫沙必利片(成都康弘药业生产，5 mg，国药准字 H20031110)，每次1粒，每日3次，饭前服用，以1个月为1个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》，治疗1个月后，观察患者治疗前后症状评分，主症分为无、轻度、中度、重度，分别计0、2、4、6分，次症分为无、轻度、中度、重度，分别计0、1、2、3分。中医证候评分标准见表1。

表1 中医证候评分标准

2.2.2 血浆P物质(substance P，SP)、生长抑素(somatostatin，SS)和胰高血糖素(glucagon，GC)水平测定 清晨抽取患者空腹肘静脉血3 mL，加入EDTA-Na(1 mg/mL)作为抗凝剂，混合10～20 min后，3 000 r/min离心15 min分离血浆，血浆分装后放于-20 ℃冰箱内保存，若保存过程中出现沉淀，应再次离心。为避免出现批间误差，标本应统一集中检测。SP、SS、GC均采用酶联免疫分析法测定，操作按上海源叶生物科技有限公司提供的试剂盒操作说明进行。

2.2.3 稳态模型-胰岛素抵抗(homeostasis model-insulin resistance，HOMA-IR)指数的计算

I

(HOMA-IR)=

J

(FINS)×

c

(FPG)/22.5。式中FINS为空腹胰岛素(fasting insulin)，FPG为空腹血糖(fasting plasma glucose)。FPG由安徽中医药大学第一附属医院检验科进行检测。FINS检测：在清晨抽取患者空腹肘静脉血3 mL，放于18～25 ℃环境下平衡至少30 min，置于-20 ℃冰箱内保存。为避免出现批间误差，标本统一由安徽中医药大学第一附属医院检验科专业人员采用双抗体夹心法进行集中检测。

2.2.4 中医证候疗效判定标准 根据《中药新药临床研究指导原则》中证候疗效判定标准，按照尼莫地平法评分。计算公式：证候总评分减少率=(治疗前总评分-治疗后总评分)/治疗前总评分×100%。①显效：中医临床症状、体征均明显改善，证候总评分减少率≥70%；②有效：中医临床症状、体征均见好转，30%≤证候总评分减少率<70%；③无效：中医临床症状、体征无改善或有加重，证候总评分减少率<30%。

2.2.5 不良反应 观察两组患者治疗过程中有无发生纳差、腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不良反应。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后SP、SS、GC和HOMA-IR水平比较 治疗前两组患者SP、SS、GC和HOMI-IR水平比较，差异无统计学意义(

P

>0

.

05)。与治疗前比较，治疗后两组患者SP水平均显著升高(

P

<0

.

05)，SS、GC水平均显著下降(

P

<0

.

05)；两组患者SP、SS、GC、HOMI-IR水平差值比较，差异均有统计学意义(

P

<0

.

05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后SP、SS、GC及HOMA-IR水平比较

3.2 两组患者治疗前后中医证候评分比较 治疗前两组患者中医证候评分比较，差异无统计学意义(

P

>0

.

05)。治疗后两组患者中医证候评分均较治疗前显著降低(

P

<0

.

05)，治疗组降低更为明显(

P

<0

.

05)。见表3。

表3 两组患者中医证候评分比较

3.3 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效分布比较，差异有统计学意义(

P

<0

.

05)，治疗组疗效明显优于对照组。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较

3.4 两组不良反应发生率比较 两组患者均未发生严重不良事件。治疗组患者中，纳差者1例，腹胀不适者1例；对照组患者中，纳差者3例，腹胀者2例，腹痛者3例，恶心呕吐者1例。两组不良反应的总发生率比较，差异有统计学意义(

χ

=5

.

455，

P

=0

.

020)。

4 讨论

糖尿病性便秘的发病机制相当复杂，目前尚未完全阐明。正常胃肠道运动功能受多种因素调节，胃肠激素是其中之一。胰岛素抵抗导致外周组织对胰岛素敏感性下降，胰岛素与受体结合能力减弱，引起血糖升高。长期高血糖可以导致胃肠道神经损伤，进而诱发胃肠道激素分泌紊乱。消化系统中，SP对胃肠道大部分平滑肌具有很强的刺激效应，引起收缩并促进胃肠蠕动；SS及GC均属抑制胃肠运动的胃肠激素。有研究表明，大黄的化学成分主要为大黄酸、大黄素、大黄酚、芦荟大黄素、大黄素甲醚、番泻苷及鞣质等物质。有动物实验研究报道，生、熟大黄相比较，对胃肠激素和肠神经递质水平的作用存在明显的“生泻熟缓”差异。其可能机制为生大黄能够显著升高血清SP、SS、神经降压素、胃动素、乙酰胆碱酯酶及结肠组织中神经降压素、胃动素水平，抑制结肠组织中血管活性肠肽释放，增强结肠动力。枳实对胃肠道平滑肌具有双向调节作用，既可增加胃肠平滑肌的张力，促进胃肠运动；又可抑制肠平滑肌的收缩而解痉。有动物实验表明，枳实水提取液可以增加功能性消化不良模型大鼠的胃排空速率，其机制可能与增加大鼠胃窦组织中SP和胃动素的含量，减少血管紧张素含量有关。综上，现代药理学研究表明，黄枳胶囊具有降血压、降血糖、抗炎镇痛、改善胃肠激素分泌紊乱、保护心脑血管等多种药理作用。

糖尿病性便秘属中医学“消渴病”“便秘”范畴。古代医家多认为消渴的发病主要与饮食失节、情志不调或先天禀赋不足有关。临证时切不可一概以牵牛、巴豆等药通腑泻下，以免损伤津液，加重燥结，复下复结，终致不通。《诸病源候论》记载：“大便难者……津液竭燥，壅塞不通也。”《兰室秘藏·大便燥结门》也提到：“耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”故在消渴阴精亏虚的基础上，病久燥热内盛，瘀血阻络，出现津血枯涸而大便难下，因此治疗应以滋阴润肠为主，兼以泄热逐瘀。糖尿病性便秘的病机为消渴病久致胃肠燥热，一方面燥热内结可加剧阴液亏损，另一方面津亏液涸也可加重热结肠腑。此外，津血同源，津伤则气耗，气血亏虚，无力载血归经畅行而致血瘀。故而阴亏、燥热、血瘀三者相互影响，形成恶性循环，共同导致肠道传导失常，致大便秘结不通，乃致便秘。因此本病应属标实本虚、虚实夹杂之证，本虚责之于阴亏，标实责之于燥热、血瘀。临床治疗时宜攻补兼施、虚实同治。黄枳胶囊是安徽中医药大学第一附属医院的院内制剂，用于治疗糖尿病性便秘多年，效果良好。方中火麻仁功擅润肠通便，又兼具滋养补虚之效，有治病求本之意，是为本方君药。白芍既能养血敛阴，又能缓急止痛；瓜蒌仁清热化痰，又能润燥滑肠通便；肉苁蓉不仅补肾，益精血，又质润入大肠，润燥通便；三者共为臣药，共奏清热润肠通便之功效。大黄、厚朴和枳实即小承气汤，三者功在轻下热结，除胃肠燥热、瘀血为佐。全方具有润下不伤正、润而不腻、攻补兼施的特点，以达到清热逐瘀、润肠通便之功效。

糖尿病性便秘作为糖尿病的一种慢性并发症，目前现代医学尚无根治方法。在正确、规范使用降糖药物的同时，以对症治疗为主。本研究结果显示，在降糖药治疗的基础上，辅以黄枳胶囊治疗糖尿病性便秘，可明显缓解便秘症状，降低血糖，改善胰岛素抵抗，并能调节患者血浆SP、SS、GC等胃肠激素水平，提高临床疗效，且安全有效。