超声下腹横肌平面阻滞对直肠癌根治术患者镇痛及不良反应的影响

耿冲，林鹏辉，周纷，李慧

1信阳市中心医院手术室，河南信阳464000

2华中阜外医院手术室，郑州451464

直肠癌是世界范围内的高发恶性肿瘤，手术切除仍是其主要治疗方案，但是，直肠癌根治手术会损伤其外周神经末梢，导致术后循环系统波动较大，对患者术后镇痛及恢复均会造成一定的影响。手术是外科治疗的常用手段，其在发挥治疗作用的同时也会抑制免疫系统的功能，使机体产生大量的炎性因子，并可诱发痛觉中枢敏化和痛觉外周敏化，加重术后疼痛感，影响术后康复。近年来，随着术后快速康复理念的推进，手术患者围手术期疼痛管理逐渐成为临床工作的重点，其主要通过减少患者围手术期手术创伤、减轻因手术导致的术后应激反应及炎性反应，从而满足快速康复的需求。研究证实，全身麻醉联合区域阻滞是加速康复外科优化麻醉的首选推荐方案，其能在达到满意的围手术期镇痛效果的同时最大限度地减少麻醉对全身状况的影响，对术后康复具有积极的作用。超声下腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞技术是一种腹部神经阻滞技术，主要用于下腹部手术术后镇痛，效果良好。本研究探讨超声下TAP阻滞对腹腔镜下直肠癌根治术患者镇痛效果及术后不良反应的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年5月至2019年5月信阳市中心医院收治的80例全身麻醉下行腹腔镜直肠癌根治术的直肠癌患者。纳入标准：①符合2011年《NCCN直肠癌临床实践指南》中关于直肠癌的诊断及分期标准；②符合腹腔镜直肠癌根治术手术指征；③美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级；④血小板及凝血功能正常，腹壁皮肤无皮损、伤口、感染等；⑤临床及随访资料完整。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器功能异常；②合并重度高血压、呼吸功能不全、低蛋白血症、糖尿病、神经或精神系统异常等；③过敏体质，对麻醉药物已知成分过敏；④有镇痛药物依赖史；⑤合并其他肿瘤，术前发生远处转移或手术期间发生广泛转移。根据随机数字表法将80例直肠癌患者分为TAP组和对照组，各40例。两组患者的性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、肿瘤分期和ASA分级比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 方法

入室后，两组患者常规监测各项生命体征，并于局部麻醉下有创监测动脉压及中心静脉压。

两组患者的麻醉诱导方案均为0.5 mg盐酸戊乙奎醚注射液+0.05 mg/kg咪达唑仑+4 μg/kg芬太尼+1.5～2.0 mg/kg丙泊酚+10 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵。待患者意识消失、肌肉松弛效果满意后行导管插管。

TAP组患者麻醉诱导后于超声引导下行双侧TAP阻滞。定位并消毒髂嵴、肋缘、腋中线局部皮肤，使用英国SONATEST公司生产的SiteScan 240型便携式超声波探伤仪扫描髂嵴与12肋间隙腋中线水平腹壁，局部麻醉下沿探头纵轴线进针。进针期间，需保证针头和探头纵轴中位线处于同一水平线，依次进入腹内斜肌与腹横肌间筋膜平面，回抽无血、无气后注射0.25%罗哌卡因30 ml进行TAP阻滞。

术中，通过脑电双频指数（bispectral index，BIS）监测两组患者的麻醉深度。维持麻醉方案为10 μg（/kg·h）瑞芬太尼+6～10 mg（/kg·h）丙泊酚+间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵，并将BIS维持在40～60。两组患者均进行腹腔镜直肠癌根治术。术后缝皮时，将药物泵注停止，再连接静脉镇痛泵，镇痛方案为1.00 μg/kg舒芬太尼+16.00 mg昂丹司琼+10.00 mg地佐辛配制成100 ml，按2 ml/h的速率进行背景注射。患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）单次剂量为 0.5 ml，锁定时间为15 min。

1.3 观察指标

①观察并比较两组患者的围手术期指标，包括麻醉时间、手术时间、术后首次下床时间、术后首次排气时间、住院时间。②比较两组患者不同时间点[麻醉前（T）、术后 1 h（T）、术后 12 h（T）、术后 24 h（T）、术后 48 h（T）]的循环、疼痛指标的变化情况。循环指标包括平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。③采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）对两组患者的疼痛程度进行评分，分值为0～10分，分值越高表示疼痛程度越强烈。④分别于术前1天、术后3天应用40项恢复质量评分量表（40-item quality of recovery score，QoR-40）评价两组患者的术后恢复情况，该量表包括情绪状态、身体舒适度、自理能力、心理支持、疼痛5个维度，分值为1～5分，分值越高表示术后恢复质量越好。⑤记录两组患者术后的舒芬太尼用量、PCA输注量、每24小时有效按压次数。⑥记录两组患者术后24 h内的不良反应（恶心呕吐、皮肤瘙痒、躁动、胸闷气短）发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

两组患者的麻醉时间和手术时间比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；TAP组患者的术后首次下床时间、术后首次排气时间、住院时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表2）

表2 两组患者围手术期指标的比较

2.2 循环、疼痛指标的比较

两组患者不同时间点的MAP、HR、VAS评分比较，差异均有统计学意义（

F

=58.675、62.305、97.848，

P

＜0.05）；两组患者的MAP、HR、VAS评分组间比较，差异均有统计学意义（

F

=19.351、22.732、48.115，

P

＜0.05）。两组患者的 MAP、HR、VAS评分在组间和时间上存在交互效应，差异均有统计学意义（

F

=27.314、31.709、65.510，

P

＜0.05）。两组患者T、T、T时刻的MAP、HR比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；两组患者T、T时刻的MAP、HR均高于本组T时刻，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）；TAP组患者T、T时刻MAP、HR均低于对照组，T、T、T、T时刻的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表3）

表3 不同时间点两组患者循环、疼痛指标的比较（± s）

2.3 QoR-40评分的比较

术前1天，两组患者QoR-40量表中各维度的评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）。手术前后，TAP组患者QoR-40量表中各维度的评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后3天，对照组患者QoR-40量表中各维度的评分均低于本组术前1天，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。术后3天，对照组患者的QoR-40量表中情绪状态、身体舒适度、心理支持、自理能力、疼痛维度的评分均低于TAP组患者，差异均有统计学意义（

t

=5.022、4.462、6.477、2.207、9.534，

P

＜0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者QoR-40评分的比较（± s）

2.4 舒芬太尼用量、PCA输注量、有效按压次数的比较

术后，TAP组患者舒芬太尼用量、PCA输注量、每24小时有效按压次数均明显少于对照组患者，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。（表5）

表5 两组患者术后舒芬太尼用量、PCA输注量、每24小时有效按压次数的比较

2.5 不良反应发生情况的比较

TAP组患者术后24 h内的不良反应总发生率为5.00%（2/40），低于对照组患者的20.00%（8/40），差异有统计学意义（

χ

=4.114，

P

＜0.05）。（表6）

表6 两组患者术后24 h内不良反应发生情况[ n（%）]

3 讨论

直肠癌是中国常见且高发的恶性肿瘤。近年来，随着超声、腹腔镜技术的发展，腹腔镜下直肠癌根治术方案日渐成熟，且腹腔镜下直肠癌根治手术能有效减小手术切口，但术后疼痛状况仍未得到有效控制。目前，腹腔镜手术仍以全身麻醉为主，但全身麻醉方案无法完全抑制因手术创伤造成的刺激，使该伤害性刺激呈现外周向脊髓上传导趋势，进而诱发交感神经-下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴反应，出现交感神经肾上腺髓质兴奋、儿茶酚胺分泌增加、心率加快、血压升高等表现，导致镇痛效果并不理想。现代镇痛方案已逐渐趋向于超前镇痛方案，通前镇痛方案能够预防并阻断手术产生的伤害性信号，使伤害性信号无法传递至中枢神经，在某种程度上提高了患者疼痛阈值。研究表明，行腹部手术的患者采用多模式镇痛方案能在一定程度上减少术后阿片类药物用量以及术后内分泌、代谢方面的应激反应，对术后胃肠道功能的恢复具有积极影响。

超声引导下TAP阻滞是近年来兴起的一项新型外周神经阻滞技术，已被证实在多种腹部手术中具有明显优势。该技术主要在超声影像下将局部麻醉药物注射至腹横肌筋膜层，镇痛效果较好。本研究将该技术与全身麻醉相结合，发现使用TAP阻滞患者的术后首次下床时间、术后首次排气时间、住院时间均较短，且麻醉后的MAP、HR、VAS评分均较稳定，这与杨学伟等的研究结果类似。TAP麻醉能保证手术过程中血流动力学状态更稳定，有效减少术后应激反应，并有利于维持术中麻醉与术后镇痛的延续性。手术创伤造成的不良刺激会兴奋蓝斑-交感-肾上腺髓质系统，进而导致心肌收缩力增强、心输出量增加、血压升高、心率加快，常规全身麻醉无法完全阻断中枢神经系统反射，而TAP阻滞则可将局部麻醉药物注射至腹横肌平面，有效避免中枢疼痛敏感化，加强对腹壁区域的镇痛效果，进而减少血管应激反应。

本研究还发现，应用超声引导下TAP阻滞方案后，患者术后QoR-40量表中各维度的评分均较高，故TAP阻滞方案能有效改善患者术后镇痛效果，对患者机体恢复具有积极意义。研究证实，区域阻滞方案联合全身麻醉能明显减少术后麻醉药物用量，进而降低术后不良反应发生率，与本研究结果一致。本研究结果显示，行腹腔镜下直肠癌根治术的患者应用超声下TAP阻滞能有效减少舒芬太尼用量、PCA输注量、每24小时有效按压次数，且术后24 h内不良反应总发生率较低。TAP血管相对较少，而TAP阻滞通过超声进行引导，能在低回声区清晰地观察到穿刺针行走情况及麻醉药物的形成状态，能有效保障药物长时间起效，使镇痛效果更持久，在一定程度上弥补全身麻醉不足，并减少阿片类药物用量。

综上所述，腹腔镜下直肠癌根治术患者使用超声引导下TAP阻滞，能有效缩短术后恢复进程，维持MAP、HR平稳，减少术后疼痛及术后麻醉药物用量，降低术后不良反应发生率。