前列腺增生患者拟行TUR-P 手术的膀胱逼尿肌功能调查*

刘俊伟 王峰

1 西藏大学 2西藏自治区人民医院 西藏拉萨 850000

前列腺增生症（BPH）是老年男性患者中的常见疾病，是引起排尿障碍最常见的一种疾病。临床可表现为尿频、尿急、排尿等待、排尿无力、尿线变细、排尿中断、终末滴沥、急、慢性尿潴留、尿不尽感等。[1]老年男性下尿路症状最常见病因即前列腺增生，不仅严重影响患者生活质量，且对患者肾功能造成不可逆转的损害。BPH 的治疗包括观察等待、药物治疗及手术治疗，一般认为BPH 手术指征包括：①下尿路梗阻症状明显并影响患者的工作与生活质量，药物治疗无效时。②反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）。③反复血尿、泌尿系感染，膀胱结石，或有继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。④合并膀胱大憩室，腹股沟斜严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者[2]。而前列腺增生(BPH)患者手术失败率可达 10 %～15 %[3]，BPH 不但会引起排尿期和储尿期症状的改变，且还会影响膀胱逼尿肌功能状况的改变[4]，我们对45例术前确诊为前列腺增生患者拟行TUR-P 手术进行尿动力学检查分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组 45例，年龄51～86 岁，平均 68.3 岁，病程10.7±10.6 年，均因典型的尿频、尿急、排尿困难或急、慢性尿潴留等LUTS 症状就诊,依据患者病史、年龄、前列腺症状评分(IPSS)、泌尿系B 超、直肠指诊及血清 PSA 等临床诊断为BPH(前列腺体积为（38.0±10.3）m1)。Qmax 均<15 m l/s，国际前列腺症状评分(IPSS 评分)为 18.5±7.6；BPH 伴糖尿病者7例，BPH 伴梗阻性肾病者为15例，BPH 伴高血压者18例，余为单纯BPH。

1.2 入选标准：

1.2.1 纳入标准：

①中老年男性，根据前列腺B 超、最大尿流率（Qmax）、残余尿、IPSS 评分确诊为BPH；②符合BPH 手术适应证者；③具有强烈手术意愿者；④均能配合检查者完成尿流动力学检查。

1.2.2 排除标准：

①拒绝行尿流动力检查者；②合并盆腔外伤、尿道狭窄患者（若合并感染应先抗生素治疗，待炎症消退再纳入）③有明确禁忌或结果不满意者；④拒绝行手术治疗患者。纳入标准：

1.3 检测方法

1.3.1 仪器

选用美国库柏光尿动力系统（Lumax 光导膀胱测压系统，主机型号：TSBAS）

1.3.2 方法：

对45例临床诊断为BPH 的患者进行压力—流率的同步测定，压力记录包括：膀胱腔内压Pves 测定和腹压测定。操作步骤：站立位，常规消毒，将6Fr 双腔测压管插入膀胱，将直肠测压管插入肛门测量腹压，两者之差为膀胱逼尿肌压力，固定两导管，调零，嘱患者反复咳嗽，检查压力传导情况，确认无误后，匀速灌注0.9%Nacl 溶液，膀胱灌注速度为50ml/min，测定膀胱内压力的变化，同时了解充盈期膀胱感觉、容量、顺应性及排尿期逼尿肌功能，根据 Abrams/Griffiths 数值、Schaefer 列线图，用以进行压力-流率定量、定性分析，判断逼尿肌收缩力大小（分为正常（ST、N+、N-）、低下(W+、W-)、无力(VW)）和梗阻程度（分为梗阻（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）、可疑梗阻（Ⅱ）、无梗阻（0、Ⅰ））。

图1 Schaefer 列线图

1.4 评判标准：

排尿期 PdetatQmax 小于 40 cm H2O 者为逼尿肌收缩力减弱(DUA)。若排尿期 Pdet 持续＜20cmH2O，称为逼尿肌无力；A/G 值=PdetatQmax -2Qmax，若＞40判为梗阻，＜20 为无梗阻。膀胱顺应性（BC）小于20 ml/ cm H2O 者为低顺应性膀胱,顺应性大于 40 ml/cm H2O 者为高顺应性膀胱，处于 20 ml/ cm H2O 至 40 ml/ cm H2O 之间为正常。膀胱充盈期出现逼尿肌改变大于 15 cm H2O 者为不稳定性膀胱。

1.5 数据处理

采用SPSS 软件进行数据分析：计数资料以频数表示，符合正态分布的计量资料以X±S 表示，不符合正态分布的数据以中位数（四分位数间距）表示。

2 结果

2.1 尿动力学检查结果

45例检测结果：最大尿流率对应的逼尿肌压力（Pdet（Qmax））为（45.4±38.9）cm H2O；Qmax为（8.07±6.53）ml/s；BC值为（22.6±7.6）ml/cmH2O；逼尿肌正常占15.6%（7例），逼尿肌低下占62%（28例),逼尿肌无力占22.2%（10例），DI 占47%；低顺应性膀胱占51%，高顺应性膀胱占24%，余患者BC 正常。

2.2 梗阻分组结果 见表1～2

表1 前列腺增生梗阻分组情况

表2 前列腺增生梗阻分组情况

3 讨论

前列腺增生(BPH)是老年男性的常见病患，它是导致膀胱出口梗阻(BOO)的常见病因[5]。而 BOO 是BPH 病理生理变化的根本原因。前列腺增生造成 BOO可出现一系列病理生理改变,手术目的即解除BOO，具体表现出来的症状即为:排尿困难、踌躇、费力、尿线变细、尿不尽感等，尿频、尿急、夜尿增多等梗阻症状和刺激症状,治疗的目的主要在于改善排尿症状，延缓并发症的发展[6]。尿流动力学检查可以为BPH 引起的BOO 提供可靠的诊断依据[7]，前列腺增生引起的LUTS :包括①前列腺动力的改变,前列腺平滑肌张力的改变，导致功能性梗阻；②前列腺机械因素的改变,由增生腺体部分造成的机械性梗阻；③逼尿肌力的改变，包括DUA、肌无力等。BPH 的治疗包括药物治疗和外科治疗。BPH 治疗最主要目标是减少前列腺体积以减轻或消除BOO,因此膀胱逼尿肌功能状态是决定是否进行手术治疗的根本依据[8]。若我们在术前仅使用药物而不了解BPH 患者的膀胱逼尿肌功能，许多BPH 患者长期用药或手术后临床疗效差，因而存在争议。可疑BOO 组及非BOO 组的膀胱逼尿肌低下的发生率仍占比22%,为非梗阻因素,与逼尿肌功能异常有关，若对这部分患者行手术治疗，显然是不合理的，因此，判断TUR-P 术前是否存在BOO 尤为关键。尿动力检查压力-流率测定的结果可以用于不同的目的，如对膀胱出口梗阻的客观判断、对逼尿肌收缩力的判断、对膀胱功能改变的评价等，近年来，随着西藏自治区人民医院尿动力学检查的深入开展，BPH 患者在行TUR-P 手术治疗前已能准确的评价其膀胱逼尿肌功能状况及梗阻的情况。上述结果提示BPH患者引起的膀胱逼尿肌功能改变包括肌力的改变、不稳定性、顺应性等，指导BPH 患者的诊断（即是否存在BOO 和膀胱功能状况）和选择最佳的治疗方案。本组资料表明，本区BPH 患者膀胱逼尿肌力受损比例大，尿动力学检查可分析膀胱逼尿肌功能变化，帮助鉴别诊断，筛选适合手术的患者，把握手术时机。