关节镜下治疗膝关节髁间嵴撕脱骨折1例

亚亚 李忠霖

西藏自治区人民医院骨科 西藏拉萨 85000

髁间嵴撕脱骨折是指髁间嵴较小骨块的撕脱，是由于膝关节过伸或股骨剧烈外旋导致，可造成膝关节肿胀、疼痛、活动障碍，需经X 光片或CT 检查确诊。一般将其分为四型，I、II 型撕脱骨折可行保守治疗，行石膏固定。III 型及IV 型或经过保守治疗后、未达到骨折愈合的撕脱骨折，应采取手术治疗；传统手术方式是切开复位，螺钉内固定，手术创伤大，术后恢复缓慢及预后差。并且，髁间嵴撕脱骨折块往往较薄较小，传统螺钉固定容易导致骨块破裂。关节镜下治疗膝关节髁间嵴撕脱骨折可最大程度地减少手术创伤，手术方法简便易行，术后患者恢复较快。此手术方式目前为我区首例。

1 病例简介

患者，男性，14 岁，因“摔伤致右膝关节疼痛伴活动受限2 天”之主诉入院。既往右膝关节无外伤史。入院查体：右膝关节肿胀明显，皮温正常，膝关节压痛（+），骨擦音及骨擦感不明显，膝关节自主活动受限，被动活动剧烈疼痛，膝关节前抽屉试验（+），Lachmann 试验（-），麦氏症（-），内外侧关节间隙压痛（-）。膝关节侧位X 光片显示髁间嵴撕脱骨折、骨折移位明显（图1、2）。MRI 矢状位显示髁间嵴撕脱骨折伴前交叉韧带牵拉骨折块（图3）。诊断：右膝关节髁间嵴撕脱骨折。手术方式为关节镜下膝关节髁间嵴撕脱骨折复位固定术。

图1

图2

图3

手术过程：麻醉成功后右大腿根部上止血带，行常规消毒铺巾；右下肢驱血止血带充气、取右膝前外侧入路探查可见：可见约50ml 陈旧性关节积血流出，右膝髌上囊及髌骨关节、内、外侧间室后侧关节囊内滑膜无明显炎性改变、内外侧半月板未见异常；胫骨髁间嵴撕脱骨折、骨折分离移位较明显，胫骨面撕脱区后侧边缘可见一约0.5cm 大小碎骨，前叉韧带松弛、完整性好、后叉韧带未见异常；建立膝前内侧入路用刨刀行清理影响视野脂肪组织、刨刀稍清理骨折面将其新鲜化，取出胫骨面撕脱区后侧边缘的小碎骨，恐影响骨折愈合。取胫骨结节内侧约2cm 下方1.5cm 处，横行切口约1.5cm、切开皮肤及皮下显露胫骨皮质。关节镜监视下，在髁间嵴撕脱骨折骨床内外侧，胫骨平台边缘用前叉定位器定位钻孔，分别建立两直径2.4mm 骨道、胫骨上端内侧两骨道间隙骨皮质约0.8cm、用强生合成外科缝线行分别穿入骨道、在前叉韧带与髁间脊结合处两线分别右前方及后方绕前叉韧带一圈，随后将线尾穿回胫骨两骨道，拉紧缝线并使用探钩辅助，将骨折牵拉复位固定（图4）；在关节伸直位将缝线在胫骨近端上牢固打结固定；关节镜检查骨折复位固定良好、射频止血。清理，冲洗关节腔后缝合伤口，并用无菌纱布覆盖，大纱布垫覆盖整个右下肢，以自粘弹力绷带加压包扎。治具固定。患者术后右膝关节冰袋外敷24h，术后第一天X 光片复查（图5、6）.术后右膝关节伸直位治具固定1 周，期间从术后第4 天开始行膝关节屈曲30°功能锻炼、一天一次，扶拐下地患肢不负重。术后11 天患肢无疼痛，可自行屈曲约40°。佩戴膝关节支具给予出院。术后患者及家属均感觉手术效果满意；建议术后每月定期复查；

图4

图5

图6

2 讨论

胫骨髁间嵴骨折约占全身骨折中的0.38%。好发于青壮年、男性患者多余女性。髁间嵴骨折属于关节内骨折、多数为前交叉韧带止点撕脱骨折、容易引起膝关节功能障碍。所以应引起骨科医生重视。手术方式大致可分以下几种类型：①切开复位、螺钉固定。但该类手术方式需取大切口、切开关节囊，手术创伤大、术后容易引起关节粘连。并且，往往髁间嵴撕脱骨块较薄较小，使用螺钉固定容易造成骨块破碎，固定失败。螺钉固定，往往难以避免内固定物穿过骨骺线，有影响下肢骨骺发育的风险。②关节镜下高强度缝线环绕固定。该类手术方式创伤小、术后功能锻炼良好，术后恢复良好。不需要二次手术拆除内固定。即使骨块很小也可以获得满意的固定。固定时只需要2 个直径2.4mm 骨道穿过骺线，并且使用缝线固定，将影响骨骺发育的风险降到了最低。③直接采取韧带重建手术。发生髁间嵴撕脱骨折时，往往前交叉韧带本身是完好的，只是其止点撕脱。行止点的复位固定是首选的手术方式。这样可以获得良好的止点骨性愈合。前交叉韧带重建手术需要放弃原撕脱的骨块及完好的前交叉韧带，使用自体或异体肌腱移植重建。此类手术患者花费大、造成的手术创伤也大。具有移植失败的风险。即使手术后愈合良好，由于原有韧带的本体感觉缺失，重建后韧带需要有再生的过程，术后功能恢复存在不确定性。

3 结论

关节镜下治疗胫骨髁间脊撕脱骨折、创伤小，手术简单、疗效确切、功能恢复快。