血必净注射液对急性百草枯中毒患者血浆中TNF-α、IL-6、TGF-β1的影响

孙桂芹，王 鑫，李爱军，魏晓翠，孔祥玉，秦 莉，曹志娇

(邯郸市中心医院,河北 邯郸 056001)

百草枯属于联吡啶类阴离子化合物，除草效果好，因此在农业生产中被广泛应用。百草枯中毒轻者引起局部症状，重者很快出现多脏器功能损伤，病情危重，并且无特效解毒药物，患者病死率高，所以寻找有效的治疗药物刻不容缓[1]。虽然前期对百草枯中毒机制进行了诸多阐述，但其具体分子机制尚未清楚。已有研究表明，百草枯中毒所导致的脏器损伤与激活的炎性细胞因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、转化生长因子-β1(TGF-β1)紧密相关[2]。血必净是从中药中提取的一种药物，具有改善微循环、抑制炎症反应的作用[3]。本研究探讨了血必净治疗百草枯中毒患者的临床疗效及对TNF-α、IL-6、TGF-β1的影响，旨在为临床提高救治率提供理论基础。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取邯郸市中心医院2013年5月—2020年1月收治的百草枯中毒患者92例，均为急性口服中毒，年龄<18岁，从服毒到就诊时间<6 h，服毒量在20～200 mL，血、尿毒物检测分析均检出百草枯成分，诊断标准参照《急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)》[4]。排除百草枯中毒混有其他药物口服者；既往患有心血管疾病、脑血管疾病者；既往有恶性肿瘤、血液系统疾病、肾衰竭者；交代病情后，患者及家属不愿参加该研究者。整个实验过程均签署知情同意书并由医院伦理委员会实施监督。根据随机数字表法，将参加实验的患者分为中毒组和血必净组，每组46例。中毒组女28例，男18例；年龄17～65(39.1±4.4)岁；服毒量20～185(87.30±6.70)mL。血必净组女25例，男21例；年龄18～67(38.9±4.3)岁；服毒量30～200(86.90±6.56)mL。2组患者性别、年龄、服毒量等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 所有入组患者入院后均给予一般治疗。①清理消化道：立即给予清水洗胃，洗胃液在5 L以上，直至清亮。随后口服硫酸镁粉30 g、甘露醇250 mL导泻，白陶土300 g溶于1 000 mL水中分3次口服。②血液净化清除血液中毒物：包括4 h血液透析和2 h血液灌流(使用健帆生物科技公司生产的HA-330灌流器)，采用321方案连续3 d，第1天每8 h 1次，第2天每12 h 1次，第3天做1次。③积极阻止炎症反应：环磷酰胺(CTX)4～8 mg/(kg·d)，甲泼尼龙8～10mg/(kg·d)每天1次冲击，冲击3～5次后逐渐减量。④阻止氧化反应：静脉应用大量维生素C、丹参注射液、谷胱甘肽、氨溴索等药物，口服维生素E胶囊、褪黑素片剂。⑤其他治疗：生大黄、甘草、芒硝口服导泻，对症应用普萘洛尔、连翘、当归、川芎等。口腔和消化道灼伤使用金因肽喷涂及口服康复新液，呕吐频繁者给予昂旦司琼、奥美拉唑等治疗，重症中毒患者积极预防感染。 血必净组在上述治疗基础上给予血必净注射液(天津红日药业股份有限公司生产，国药准字Z20040033，规格：10 mL/支)50 mL加生理盐水100 mL静滴，2次/d，疗程10 d。

1.3观察指标

1.3.1临床指标 观察治疗28 d 2组患者急性呼吸窘迫综合征发生率、多脏器功能衰竭发生率、总住院时间、ICU住院时间。

1.3.2血液生化指标 所有患者在治疗前和治疗7 d、14 d、28 d后早晨空腹从肘静脉抽取血液10 mL，放入日立高速冷冻离心机(型号：Hitachi CR21GIII)离心20 min，抽取上清液放入EP管中，保存在-80 ℃超低温冰箱(型号:MRP14-018日本Sanyo公司生产)待检。采用美国贝克曼库尔特BeckmanBQ541全自动生化分析仪测量血液中谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)、间接胆红素(IBil)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)。

1.3.3血液中炎性细胞因子水平 采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测治疗前和治疗7 d、14 d、28 d后血液中TNF-α、IL-6、TGF-β1水平，试剂盒由武汉默沙克生物科技有限公司生产，严格按照操作说明进行。

1.4统计学方法 数据采用统计软件SPSS 22.0进行研究分析。计数资料用例(%)表示，采用2检验；计量资料用均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者临床指标比较 血必净组急性呼吸窘迫综合征发生率为41.3%(19/46)，多脏器功能衰竭发生率为30.4%(14/46)，总住院时间(7.5±0.7)d，ICU住院时间(5.0±0.6)d；中毒组急性呼吸窘迫综合征发生率为63.0%(29/46)，多脏器功能衰竭发生率为56.5%(26/46)，总住院时间(11.6±0.8)d，ICU住院时间(7.0±0.7)d。2组各指标比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.22组患者血液生化指标比较 2组患者治疗前ALT、AST、TBil、IBil、BUN、Cr比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组患者ALT、AST、TBil、IBil、BUN、Cr均有不同程度的下降(P均<0.05)，血必净组治疗7 d、14 d、28 d后各指标均明显低于中毒组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组急性百草枯中毒患者血液生化指标比较

组别例数TBil/(μmol/L)治疗前治疗7d治疗14d治疗28dFPIBil/(μmol/L)治疗前治疗7d治疗14d治疗28dFP中毒组4670.48±2.0267.77±1.9063.51±1.7058.73±1.61368.658<0.00161.81±1.6757.78±1.5952.47±1.4744.48±0.921239.169<0.001血必净组4670.60±2.0864.24±1.7959.42±1.6349.25±1.291258.372<0.00161.60±1.6554.06±1.5348.52±1.2639.50±0.842168.488<0.001t0.2819.17111.77831.1660.60711.43413.83727.112P0.780<0.001<0.001<0.0010.546<0.001<0.001<0.001

组别例数Cr/(μmol/L)治疗前治疗7d治疗14d治疗28dFPBUN/(mmol/L)治疗前治疗7d治疗14d治疗28dFP中毒组46130.43±3.61125.37±3.50118.47±3.03107.50±2.53443.415<0.00121.09±0.7118.27±0.6416.15±0.5114.50±0.471068.770<0.001血必净组46131.01±3.63119.03±3.15112.91±2.89101.24±2.29771.986<0.00121.13±0.6916.01±0.6013.72±0.4310.27±0.363320.352<0.001t0.7689.1329.00612.4420.27417.47224.70648.459P0.444<0.001<0.001<0.0010.785<0.001<0.001<0.001

2.32组患者血浆TNF-α、IL-6、TGF-β1水平比较 治疗前2组血浆TNF-α、IL-6、TGF-β1水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组患者血浆TNF-α、IL-6、TGF-β1水平均下降(P均<0.05)，血必净组治疗7 d、14 d、28 d后各指标均明显低于中毒组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组急性百草枯中毒患者血浆炎性细胞因子水平比较

3 讨 论

近年来，许多研究发现脏器损伤与炎症反应息息相关，因此在探讨百草枯中毒病理过程中,炎症级联反应与抗炎反应成为人们研究的热点问题。百草枯可以经皮肤、呼吸道、口服等多种途径进入机体导致中毒，但口服是主要途径。基础研究和动物实验均表明，进入体内的百草枯作为电子载体，与氧结合生成有活性的超氧阴离子，在过氧化物歧化酶的作用下进一步生成H2O2，H2O2经过氧化还原反应生成高活性的氧自由基，从而诱导机体产生级联放大的炎症反应并释放大量炎性细胞因子，引起细胞损伤、凋亡，破坏脏器功能[5]。血必净注射液主要有效成分为酚酸、苯乙基苷、红花色素以及黄酮苷类，目前研究显示血必净注射液能够有效拮抗细菌内毒素，清除自由基，抑制炎症反应，阻止炎性介质的释放，减少炎症渗出，促进炎症吸收，改善局部血液循环[6]，广泛用于脓毒症的治疗，并获得专家们的赞誉，但在百草枯中毒中的应用暂无确切的结论，尚处于临床实验阶段。本研究将血必净注射液用于百草枯的治疗，结果显示该药可降低中毒患者急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭的发生，缩短总的住院时间以及在ICU内的住院时间，且可明显改善肝肾功能，减轻中毒患者的肝肾功能损伤。

临床和基础实验均表明，炎症反应及其产生的细胞因子在百草枯中毒病理过程中起着极其重要的作用[7]。TNF-α是炎症反应超早期因子，其主要由活化的T/B淋巴细胞、K细胞、成纤维细胞、巨噬细胞及单核细胞产生[8]，具有多向性促炎作用，可启动和调节炎症级联反应。目前实验研究表明[9]，在血管内皮细胞、中性粒细胞、腹腔间皮细胞、表皮细胞等众多细胞表面都存在TNF-α受体，当高浓度的TNF-α与其受体结合后，可以反馈的激活巨噬细胞、中性粒细胞、单核细胞，产生和分泌IL-1、IL-6、IL-8、TGF-β1等细胞因子，共同参与炎症反应并对炎症反应起到放大的作用。IL-6是炎症反应的核心细胞因子，它是在TNF-α、NF-κB等细胞因子的调控下，由T淋巴细胞、B淋巴细胞、上皮细胞和单核巨噬细胞等产生的[10]。在炎症反应早期，IL-6可以诱导产生急性期时相蛋白，如α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)、结合珠蛋白(Hp)、C反应蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AG)，它们与相应的受体结合，以瀑布级联的方式调节着IFN-γ、IL-1β、IL-8等细胞因子的生成和释放，促使炎症的发展。IL-6还可以通过激活T淋巴细胞产生IL-2，IL-2可以促使中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞产生炎症介质参与炎症反应[11]。TGF-β1在几乎所有哺乳动物细胞中均有产生，尤其是T淋巴细胞、B淋巴细胞，它的产生主要受TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-6等细胞因子调节。TGF-β1与细胞膜上的受体结合，激活Smad传导通路，启动FAST-1/FAST-2转录因子，直接导致基质金属蛋白酶-2、基质金属蛋白酶-9以及PAS-1的表达，参与组织细胞损伤和愈合过程[12]。TNF-α、IL-6、TGF-β1在炎症反应中相互协同、相互辅助，形成正反馈效应。实验证明，TGF-β1基因序列的启动子存在TNF-α的结合位点，TNF-α与之结合，促进TGF-β1的基因表达，当该结合位点被阻断后，TNF-α上调TGF-β1的作用也被抑制[13]。IL-6不仅接受TNF-α、TGF-β1的调节，还可以协助相关转化酶，使TNF-α的前体转化为有活性的TNF-α[14]。研究表明，许多疾病如脓毒症、多脏器功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征的病理学改变与炎性细胞因子TNF-α、IL-6、TGF-β1水平增高密切相关[15]。本研究结果显示，在百草枯中毒后，血浆中TNF-α、IL-6、TGF-β1水平均明显增高，提示在百草枯中毒的发病过程中，TNF-α、IL-6、TGF-β1起重要作用；经过血必净注射液治疗后，TNF-α、IL-6、TGF-β1均有不同程度的下降，各时段与中毒组比较差异均有统计学意义，说明血必净能够抑制百草枯中毒导致的炎症反应，减少炎性细胞因子的产生，对百草枯中毒的救治有积极的作用。

综上所述，TNF-α、IL-6、TGF-β1等炎性因子参与了急性百草枯中毒的病理损伤，血必净注射液可抑制炎性细胞因子的释放，改善中毒患者内环境的平衡状态，对百草枯中毒的治疗发挥了积极的作用，值得推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。