套管针刀组合火针治疗风寒湿型原发性冻结肩疗效观察

林华培,曾洁明

(广州市中西医结合医院，广东 广州 510800)

原发性冻结肩又称为特发性肩周炎，是指无明确病因下出现肩关节疼痛及主被动活动功能均受限的一种自限性疾病，绝大多数患者在发病后1～3年内自愈[1]，但仍有部分患者会遗留不同程度的肩部疼痛及关节活动障碍[2]。目前，原发性冻结肩的发病机制尚不明确，大量研究表明关节囊和肩袖间隙组织的增厚、挛缩及纤维化是其主要病理改变，炎症纤维化在发病过程中起到非常重要的作用[3]。原发性冻结肩属于中医学“痹证”范畴，因年老气血不足、筋脉失养，外加风、寒、湿邪入侵所致，治宜祛风散寒、活血祛瘀。关于原发性冻结肩的治疗有多种方案，但仍缺乏金标准，无统一循证医学证据。针对原发性冻结肩的主要病理改变，基于肩关节镜入路解剖特点、针刀和火针的优缺点及作用机制，本研究设计了套管针刀组合火针治疗风寒湿型原发性冻结肩的临床试验，取得确切疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 符合原发性冻结肩中、西医诊断标准[4-5]且中医证型属于风寒湿型；病程3～9个月；患者年龄40～68岁。

1.2排除标准 既往有肩部外伤史者；合并肩袖撕裂、肱二头肌肌腱炎、肩部骨折及脱位者；合并肩关节肿瘤、结核者；肩部局部有皮损、皮疹及感染者；伴严重的内科疾病及精神疾病者；有发热症状者；凝血功能异常者。

1.3一般资料 选取 2017年4月—2019年4月在广州市中西医结合医院接受治疗的风寒湿型原发性冻结肩患者60例，随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组男12例，女18例；年龄40～65(51.7±6.1)岁；病程3～9(5.45±2.01)个月。观察组男9例，女21例；年龄42～68(53.0±5.7)岁；病程3～9(5.60±2.19)个月。2组患者性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义(P均>0．05)，具有可比性。本研究经过广州市中西医结合医院伦理委员会批准(201705)，患者均自愿加入并签署知情同意书。

1.4治疗方法 2组均给予统一的康复治疗：行前屈、外展、内旋、外旋肩关节活动锻炼及肌力抗阻锻炼，每天3次，每次30 min，功能康复需持久缓慢、循序渐进地进行，每次肩关节活动范围应尽可能达到最大。

1.4.1对照组 采用套管针刀松解术治疗：根据肩关节镜盂肱关节入路解剖特点，采用盂肱关节前方入路、后方入路及前上外侧入路的皮肤定位点作为穿刺点，分别相对应地松解肩关节前方、后方关节囊及韧带组织以及肩袖间隙组织。具体操作方法：患者取坐位，暴露患侧肩部，皮肤定位后常规消毒，术者戴无菌手套，进行无菌操作，予无菌洞巾覆盖治疗区，用0.9%氯化钠溶液将2%盐酸利多卡因注射液按1∶1比例稀释，在选定的穿刺点分别用3～5 mL利多卡因稀释液进行局部麻醉，麻醉满意后，取0.9 mm×65 mm的汉卿牌中号一次性使用水针刀(生产许可证号：豫食药监械生产许20150045号)作为套管针刀，依次在选取的穿刺点进针，当针下有落空感时，说明刀刃端已进入肩关节腔，稍将刀刃端回退至肩关节关节囊或肩袖间隙组织表面，针刀刃紧贴关节囊或袖间隙组织表面进行剥离及松解，针刀刃方向与身体矢状面平行，垂直方向进行剥离及松解前、后关节囊组织，尽可能挑拨及离断关节囊组织，针刀刃方向与身体斜冠面平行，水平方向剥离及松解肩袖间隙组织，且针刀刃端尽可能朝前内下方向，注意避免损伤冈上肌及肱二头肌肌腱。术毕，常规消毒后予无菌输液贴贴敷针孔。每10 d治疗1次，连续治疗2次。

1.4.2观察组 采用套管针刀松解术组合火针疗法治疗：套管针刀松解术方法同对照组，松解术后暂不拔针，将刀刃端回退至关节囊及肩袖间隙组织表面，将无针头注射器连接套管针刀刀柄处接口，回抽吸出松解处及残留在针刀套管里的血液，防止血液降低火针的温度，术者左手固定好套管针刀，右手持0.5 mm×90 mm大号汉卿牌筋骨针(生产许可证号：豫食药监械生产许20130015号)的针柄，将针体置于酒精灯烧至通红后快速垂直刺入针刀套管，火针针刺深度以针尖突破肩关节关节囊或肩袖间隙组织为宜，快进快出，不留针。每个穿刺点火针针刺5次，每次火针刺入时，微调套管针刀的方向。术毕，常规消毒后予无菌输液贴贴敷针孔。每10 d治疗1次，连续治疗2次。

1.5观察指标 分别于治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后、治疗6个月后，采用VAS评分评价患者肩关节疼痛情况，采用Constant-Murley评分评价患者肩关节功能；分别于治疗前及治疗6个月后测量肩关节前屈、外展、体侧外旋、体侧内旋角度，评估肩关节活动度；记录2组患者有无不良事件发生。

2 结 果

所有纳入的研究对象均顺利完成治疗，并获得6个月随访，未出现脱落病例。

2.12组患者VAS评分、Constant-Murley评分比较 治疗前2组患者VAS评分、Constant-Murley评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗1个月、治疗3个月、治疗6个月后，2组患者VAS评分逐渐降低，Constant-Murley评分逐渐升高，且观察组VAS评分、Constant-Murley评分改善程度均明显优于同期对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组风寒湿型原发性冻结肩患者治疗前后VAS评分、Constant-Murley评分比较分)

2.22组患者肩关节活动度比较 治疗前2组患者肩关节活动度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗6个月后，2组患者肩关节活动度均较治疗前显著提高(P均<0.05)，且观察组明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组风寒湿型原发性冻结肩患者治疗前后肩关节活动度比较

2.32组不良反应发生率比较 2组均无不良反应发生。

3 讨 论

冻结肩根据发病原因可分为原发性冻结肩及继发性冻结肩，前者是指没有明显诱因下自然发病，后者一般继发于其他疾病或有明确的发病原因，两者在病理学及磁共振上的主要表现基本一致，均表现为肩关节囊、滑膜组织及喙肱韧带的增厚[6-7]。关于原发性冻结肩发病机制众说纷纭，尚无定论，但大多数学者研究表明主要与炎症反应及纤维化、神经源性炎症、内分泌、高血脂症等因素有关[8-9]，且各种因素可能在发病过程中相互并存，相互促进，协同作用。

目前，国内外尚无治疗原发性冻结肩的金标准[10]，大部分临床医生主张根据该疾病的发展阶段、个人临床经验及患者的具体情况来制定个体化方案，其最终目的都是为了缩短病程、缓解疼痛、改善肩关节活动度，提高患者生活质量。西医治疗早期大多采用药物治疗、物理治疗以及功能恢复锻炼等方式[11]，部分患者疼痛得到缓解并在一定程度上恢复肩关节功能，但疗程较长，疗效不持久，易复发。对于保守治疗疗效不佳的患者可以选择手术治疗，研究表明手术能迅速地提高肩关节活动度，改善肩关节功能，缩短病程，能获得满意的临床疗效[12]，但有术后再粘连、感染、腋神经损伤等手术并发症以及麻醉风险，绝大部分患者拒绝行手术治疗。

原发性冻结肩中医又称为“五十肩”“漏肩风”，属于“痹证”中“肩痹”范畴，中医证型分为风寒湿型、瘀滞型、气血虚型[13]，以风寒湿型多见。治疗以祛风散寒、活血祛瘀、补益气血为主。现代医学研究表明火针通过热刺激穴位和浅表病灶部位，使局部组织被高温灼至炭化，能快速减轻局部组织充血水肿、挛缩粘连及缺血等病变，加快局部血液循环，热灼能止血及破坏局部神经，促进病变组织和神经修复，具有抗炎止痛、改善循环、神经修复、调节免疫等作用[14-15]。中医认为火针具有扶阳通脉、祛风散寒、消肿止痛、化瘀散结、生肌止痒等功效，但火针难以对粘连、挛缩的组织进行充分的松解，火针进针需通过皮肤、皮下组织，再达深部组织，当火针刺入深部组织时温度已经明显降低甚至已“熄火”，难于维持针具的高温状态，无法对深部病灶组织发挥有效的作用。针刀通过对病灶组织的切割、剥离，充分松解粘连，改善血液循环、加速局部组织新陈代谢，能抑制局部炎症反应、减少神经递质释放，从而缓解疼痛，恢复关节活动功能[16]，但针刀在松解时会造成局部组织水肿、渗出、出血，导致局部组织出现新的粘连，易造成疾病复发。

本研究采用套管针刀直接针对肩部病变的关节囊及肩袖间隙组织进行充分的松解，根据肩关节镜入路解剖特点，挑选肩关节镜盂肱关节前方入路、后方入路及前上外侧入路的皮肤定位点与入路方向进行穿刺，能较精确地定位病变区域，精准、充分地松解肩关节组织粘连，恢复肩关节活动功能，这有别于以往选取穴位或痛点作为穿刺点进行松解。本研究综合火针及针刀的作用机制和各自的优缺点，设计了套管针刀组合火针，选取空心的汉卿牌中号水针刀作为套管针刀进行组织松解，利用套管对局部软组织的阻隔，使烧红的火针能迅速通过水针刀的空心套管直接插入关节囊及肩袖间隙组织，避免火针刺入皮肤后的降温甚至“熄火”。在针刀松解后的区域进行火针治疗，利用火针高温的热凝原理，能热灼止血、减轻水肿，破坏局部神经、快速缓解疼痛，从而提高临床疗效，预防疾病的复发。本研究结果显示，2组患者不同时间段VAS评分、Constant-Murley评分相比较，观察组均优于对照组；治疗后半年2组患者肩关节活动度较治疗前均显著提高，且观察组显著高于对照组。说明套管针刀组合火针治疗风寒湿型原发性冻结肩临床疗效优于单纯针刀治疗，但其作用机制尚不清楚，这将是下一步研究的方向和重点。

综上所述，套管针刀组合火针治疗风寒湿型原发性冻结肩临床疗效优于单纯针刀治疗，早期临床疗效确切，且不增加不良事件的风险，具有操作简单、创伤小、风险低等优点，但本研究样本量小，随访时间短，远期疗效尚不明确，有待将来大样本、多中心的研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。