除痹止痛方熏蒸联合锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐治疗膝骨关节炎的临床研究

罗思宁,毛亚妮

(咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000)

骨关节炎(OA)是一种以关节软骨损坏和关节边缘骨赘增生为主要病理特征的退行性疾病，临床高发于中老年人群，是导致老年人肢体残疾的重要病因。膝骨关节炎(KOA)是OA最常见的类型，以膝关节软骨退变、无菌性滑膜炎、膝关节边缘及软骨下骨骨质增生为主要病理变化，可导致患者膝关节

疼痛肿胀、活动不利甚至关节畸形，给患者造成巨大痛苦，严重降低了患者的生活质量[1-2]。目前西医治疗KOA的方式主要分为保守治疗和外科手术两大类，治疗目的以缓解临床症状和改善关节活动度为主。锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐是我国自主研发的新型药物，具有良好的镇痛、抗炎、调节免疫力、抑制骨侵蚀、延缓骨吸收及促进骨关节功能恢复等作用，在骨质疏松症、类风湿关节炎及骨关节炎中有着广泛的应用[3]。中药熏蒸是中医药外治法的类型之一，其集中药离子渗透、汽疗、热疗等多种功能为一体，通过持续的热药蒸汽以传导和对流的方式直接作用于病患部位，扩张血管、促进体表血液循环及激发组织细胞受体的化学生物反应而发挥治疗作用。众多研究证实，中药熏蒸疗法能够显著缓解KOA患者关节症状，改善关节活动功能，提高KOA的治疗效果[4-5]。本研究中，笔者采用中药除痹止痛方熏蒸联合锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐治疗KOA患者，将传统中医疗法与现代西医疗法相结合，以求优化医疗资源，提高临床疗效，减少药物不良反应，为患者减轻痛苦。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月—2020年1月咸阳市中心医院收治的KOA患者80例，西医诊断参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[6]相关内容规定：膝关节在近1个月内出现反复疼痛；活动时有摩擦声音；站立时X射线检查受累关节边缘有骨赘增生，或骨质硬化改变，或关节间隙狭窄；关节液黏稠而清亮；多在晨间出现关节僵硬，时间不超过30 min。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]，辨证为风寒湿痹证：症见膝关节疼痛，屈伸受限，疼痛遇冷加剧，遇温痛减，夜间症状重，关节肿胀，舌质淡，舌苔白，脉弦。年龄40～75岁，KOA Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ～Ⅱ级，参加本试验前4周内未使用其他疗效相同的治疗方法，病程1个月～10年，患者无智力障碍，对关节疼痛和活动度具有独立的判断力，所有患者均签署书面知情同意书。排除合并成人幼年型慢性关节炎、类风湿关节炎、急性创伤、风湿关节炎及结节病者，合并心脑血管、肝、肾、内分泌系统等能够影响骨代谢的疾病者，合并半月板损伤、骨结核、韧带损伤等影响关节功能的疾病者，合并恶性肿瘤、痴呆病、感觉障碍及精神病者，妊娠期或处于妊娠准备期或哺乳期女性，过敏体质及对本研究用药过敏者。本研究经咸阳市中心医院伦理委员会审核通过(20190020)。将入组80例KOA患者随机分为2组：观察组40例，男15例，女25例；年龄43～75(56.1±5.3)岁；病程(2.0±0.7)年(4个月～5年)；KOA分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级12例。对照组40例，男16例，女24例；年龄44～74(56.3±5.5)岁；病程(2.2±0.6)年(5个月～5年)；KOA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级13例。2组KOA患者性别、年龄、病程、病情分级资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组给予锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液(成都云克药业有限责任公司，国药准字H20000218，规格A剂:5mL∶0.05μg，B剂:5 mg∶0.5 mg)治疗，使用前将A剂5 mL注入B剂5 mg中，充分摇匀，促使冻干物溶解，静置5 min待用。每天3套，加入生理盐水中静脉注射，以10 d为1个疗程，间隔30 d进行下个疗程，共治疗3个疗程。观察组在锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐治疗的同时给予中药熏蒸治疗。中药除痹止痛方药物组成：海桐皮、威灵仙、透骨草各25 g，红花、延胡索、五加皮、防风、荆芥各20 g，艾叶、蒲公英、地丁、苦参、川椒各15 g。将药物装入纱布包内缝好，放入智能关节专用熏蒸机(FRD/XZ-Ⅲ型，豫械注准20162260228)内，加水2 000 mL，水浸没药袋，熏蒸温度为40 ℃，熏蒸机喷出的蒸汽持续熏蒸患膝，每次熏蒸30 min，1次/d，以10 d为1个疗程，间隔30 d进行下个疗程，共治疗3个疗程。

1.3观察指标 ①20 m步行痛和关节触痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)对患者20 m步行痛和关节触痛进行量化积分，其以0分表示不痛，100分表示最痛，分值越高代表疼痛越重。②骨性关节炎指数：采用WOMAC骨性关节炎指数评分表对患者病情状况进行评估，其主要包括疼痛、晨僵、日常活动三大方面，24项内容，总分96分，分值越高代表病情越严重。③骨扫描影像结果：使用发射型计算机断层扫描仪对患者膝关节髌上滑囊、关节内外侧关节囊、关节下方髌下深浅滑囊、关节腔以及关节面的骨皮质、软骨进行多角度、多切面扫查，测量计算膝关节积液和滑膜厚度。关节腔积液采用浮髌试验间接测量获得，积液>50 mL提示为阳性；滑膜厚度检测方法为骨扫描结束后，以软件估算获得。④临床疗效：参照文献[8]拟定临床疗效。临床控制：治疗后患者临床症状、体征大部分消失，关节活动度基本恢复正常，疗效指数80%以上；显效：治疗后患者临床症状、体征得到明显缓解，关节活动度不受限制，疗效指数50%～79%；有效：治疗后患者临床症状、体征得到一定程度缓解，关节活动度受一定限制，疗效指数25%～49%；无效：治疗后，患者临床症状、体征未得到任何缓解，关节活动度受到限制，疗效指数不足25%。总有效= 临床控制+ 显效+ 有效。⑤安全性比较：对比2组患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.4统计学方法 采用统计软件SPSS 22.0处理数据。计数资料行2检验；定量资料以均数±标准差表示，数据符合正态分布且方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者治疗前后疼痛及骨性关节炎指数评分比较 治疗3个疗程后，2组20 m步行痛评分、关节触痛评分、WOMAC骨性关节炎指数评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组膝骨关节炎患者治疗前及治疗3个疗程后疼痛及骨性关节炎指数比较分)

2.22组患者治疗前后骨扫描影像结果比较 治疗3个疗程后，2组膝关节积液和滑膜厚度均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组膝骨关节炎患者治疗前及治疗3个疗程后骨扫描影像结果比较

2.32组患者临床疗效比较 治疗3个疗程后，观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组膝骨关节炎患者治疗3个疗程后临床疗效比较 例(%)

2.42组安全性比较 2组患者治疗期间均未出现明显不良反应。

3 讨 论

KOA是一种以关节软骨基质合成与降解失衡、骨赘增生及关节滑膜反应为主要病理特征的慢性关节病变。关节软骨是KOA的主要病变部位，其由软骨细胞与细胞外基质(ECM)组成。软骨细胞能够通过分泌与释放蛋白多糖、H型胶原、基质金属蛋白酶(MMPs)及金属蛋白酶抑制因子(TIMPs)来维持关节软骨的功能活动[9]。MMPs对ECM中的多种成分具有降解作用，其主要参与Ⅱ型和Ⅲ型胶原及基质中多种基质蛋白的降解，是导致关节软骨基质降解的重要酶，对关节软骨具有破坏作用[10]。TIMPs是MMPs的特异性抑制剂，能够有效对抗ECM降解，参与关节组织的构建与维持。正常情况下，MMPs与TIMPs保持一种较平衡的分泌量，共同维系关节软骨的完整性。但是当MMPs/TIMPs之间的动态平衡关系被打破后，MMPs活性升高，关节软骨ECM降解速度加快，最终引发KOA[11]。近年来随着世界老年人口数量的不断增加，KOA的临床发病率呈显著升高的趋势，给社会医疗系统造成沉重负担。临床上采用锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐治疗KOA取得了一定的疗效，该药物能够通过良好的免疫调节机制降低MMP-3、TNF-α等多种细胞因子水平，对抗胶原酶对关节软骨的破坏，并能促进成骨细胞增殖，修复骨关节功能，对骨关节具有显著的靶向性作用。本研究中，对照组采用锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐治疗后，临床总有效率为75.0%，患者20 m步行痛、关节触痛、骨性关节炎指数及骨扫描影像结果均得到了显著改善，且无明显药物不良反应发生，进一步证实了锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐治疗KOA的有效性和安全性。

KOA归属中医“骨痹”“痹证”等范畴，其病位主要位于关节、筋膜、骨髓及肌肉，病性总属本虚标实之证。肝肾亏虚是本病患者的内因，患者腠理空疏，风寒湿邪乘虚侵袭人体，滞留关节经络，寒邪凝滞，导致气血运行不畅，经脉痹阻，引发关节屈伸不利、拘急挛缩等症状。另外，湿邪重浊，久停于膝关节部位，导致关节疼痛肿胀、酸涩重着等症状反复发作，顽固不愈。治宜采用祛风除湿、除痹止痛法。中药熏蒸法是中药外治法的分支，其集中了中药药理、汽疗、热疗、药物离子渗透等众多疗法功能，充分发挥药物和热能的双重效应。中药熏蒸采用电脑控制对中药直接进行煎煮，免去了传统中药煎煮的繁琐程序，利用熏蒸治疗仪将热药蒸汽源源不断地直接作用于病灶表面，并通过扩张血管，促进药物经皮吸收等方式刺激组织细胞受体的化学生物反应，改善关节肌肉和韧带僵硬和痉挛症状，促进病灶消除[12]。本研究所用自拟除痹止痛方中，五加皮补肝益肾、强健筋骨，能治KOA患者之本虚；海桐皮祛风除湿、舒筋通络、利水消肿；威灵仙、透骨草、防风、荆芥祛风除湿、通络止痛；红花活血祛瘀、通经止痛；苦参、地丁清热利湿消肿；延胡索活血祛瘀、理气止痛；蒲公英散结消肿；艾叶、川椒祛湿散寒、温经止痛。全方补肝益肾、强筋健骨以治本，祛风除湿、舒筋通络、除痹止痛以治标，诸药配伍严谨，辨证准确，符合KOA寒湿痹阻证的病因机制。现代药理学研究表明，五加皮具有抗炎、镇痛及抑制环氧化酶的作用，这可能是其祛风除湿的重要作用机制[13]；威灵仙具有镇痛、抗炎及保护关节软骨的作用[14]；防风具有镇痛、解热、抗炎、增强机体免疫力、抗凝血、抗血栓等作用[15]；荆芥中有效成分荆芥挥发油能够通过抑制花生四烯酸代谢、氧化自由基及促炎性因子生成等途径发挥显著的抗炎作用，进而有效改善关节肿胀、疼痛等症状[16]；红花具有镇痛、抗炎、调节机体免疫力、抗氧化等作用[17]，有助于清除膝关节中氧自由基，阻止自由基损伤软骨细胞和ECM；延胡索具有显著的镇痛作用，对持续性疼痛及慢性钝痛均具有良好的效果，另外延胡索还具有抑制血小板聚集、清除氧自由基、抗炎、抑菌等活性[18]。

本研究结果显示，观察组治疗后总有效率明显高于对照组，患者20 m步行痛评分、关节触痛评分、WOMAC骨性关节炎指数评分、膝关节积液及滑膜厚度均明显低于对照组，2组治疗期间均未出现明显的药物不良反应。提示中药除痹止痛方熏蒸联合锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐治疗KOA能够有效缓解患者关节症状，抑制滑膜增厚，对膝关节软骨具有明显的保护作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。