快速康复外科在胸腔镜手术患者围术期中应用效果

杜少杰,侯俊德,陈永学

(邯郸市中心医院,河北 邯郸 056001)

胸腔镜手术的全称为电视辅助胸腔镜手术，是在现代摄像技术和高科技手术器械及装备辅助下完成胸内复杂手术的一种微创胸外科新技术。相较于传统开胸手术，胸腔镜手术具有创伤小、术后疼痛轻、免疫及肺功能影响小、并发症少且外观更美等优点，它改变了胸外科疾病的传统治疗理念，是未来胸外科发展的主要方向[1-2]。胸腔镜手术操作仍然是一种有创操作，插入戳卡会导致应激反应和人体血流动力学的变化，给患者术后带来疼痛和不适,延长术后下床时间,不利于术后的康复进程。快速康复外科(ERAS)理念是基于循证医学证据，以减少患者临床并发症，减轻应激反应，缩短住院时间，降低医疗成本，促进患者快速康复为目的的一种围术期处理优化措施[3]。近年来，ERAS在临床各科中均具有较为广泛的应用并取得了良好的应用效果[4-5]。本研究探讨了ERAS在胸腔镜手术患者围术期中的应用效果及价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 早期肺癌或肺良性肿块需行胸腔镜手术的肺段切除患者，年龄≤75岁，具有胸腔镜根治术指征，无手术禁忌证，无凝血功能障碍，无广泛性胸腔粘连，患者及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2排除标准 不能耐受单肺通气麻醉者，合并严重心、肺、肝、肾功能不全、严重糖尿病者，肢体活动障碍者，有纵隔或肺门淋巴结转移者，精神、血液及自身免疫疾病者，术中转开胸手术者。

1.3一般资料 选择邯郸市中心医院2017年5月—2019年3月收治的行胸腔镜手术患者90例为研究对象。采用随机数字法将90例纳入患者分为2组：对照组45例，男28例，女17例；年龄49～71(60.3±6.5)岁；病理类型：早期肺癌25例，肺良性肿块20例；基础疾病：高血压17例，糖尿病14例；冠心病11例。ERAS组45例，男26例，女19例；年龄45～74(59.8±6.6)岁；病理类型：早期肺癌23例，肺良性肿块22例；基础疾病：高血压16例，糖尿病15例；冠心病10例。2组患者性别、年龄、病理类型及基础疾病等临床资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究获邯郸市中心医院医学伦理委员会审核通过(20170385)。

1.4方法 所有患者均采用电视辅助胸腔镜手术治疗，入院后均行血液常规检查、实验室及影像学检查等，并全面评估患者病情。

1.4.1对照组 患者采取胸腔镜手术围术期常规策略：术前进行入院常规宣教，完成各项检查及病情评估，告知患者及家属病情情况、手术内容及注意事项；术前12 h禁食，8 h禁水，常规灌肠准备，进入手术室后放置胃管及导尿管；采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，双腔气管插管单肺通气。术中室温控制在25 ℃，不强调补液加温，不限制补液。术后卧床休息，术后当天补液3 000～5 000 mL，术后2～4 d补液2 000～3 000 mL；无漏气，胸片显示肺基本复张，引流量<100 mL拔除胸管引流管；术后72 h拔除导尿管；采用镇痛泵镇痛48 h，术后第3天可下床活动；12 h内禁食禁饮，12 h后开始进食流食、半流食，逐渐过渡至正常饮食。

1.4.2ERAS组 采用基于ERAS理念的胸腔镜手术围术期策略：术前完成各项检查及病情评估，告知患者及家属病情情况、手术内容及注意事项，同时详细讲解ERAS理念，有针对性地对患者进行心理指导，告知术后可能需要的康复时间及康复建议；术前6 h禁食，2 h口服温糖水300～400 mL，不行肠道准备；不放置胃管，仅放置导尿管；采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，双腔气管插管单肺通气。术中给予加热毯保温，室温控制在25 ℃，采用40 ℃温蒸馏水冲洗胸腔，术中需补充液体均加热至36.0～37.0 ℃；补液控制在1 000 mL以内。维持基本补液量情况下尽量减少补液，术后当天<2 500 mL，术后2～4 d<2 000 mL；无漏气，胸片显示肺基本复张，引流量<300 mL拔除胸管引流管；术后48 h拔除导尿管；采用硬膜外导管持续泵入止痛药物持续维持48 h镇痛。术后待患者体征稳定后鼓励患者早期下床活动。第1天进行深呼吸锻炼、床上翻身及腿部屈伸活动等，第2天下床适当活动2～3次，第3天后增加下床活动次数，并逐渐恢复日常基础活动；术后不做过多饮食限制，患者恢复清醒后即可进食流食。

1.5观察指标 ①临床指标：包括胸腔引流管拔除时间，首次排便时间、住院时间及治疗费用；胸腔引流管拔管指征：病情稳定，无呼吸困难，引流液颜色变淡，24 h内引流量<300 mL即可拔除胸腔引流管。②术后疼痛情况：采用视觉模拟评分(VAS)评价患者术后1，2，3，5 d疼痛情况，总分10分，评分越高表示疼痛程度越严重。③血清C反应蛋白(CRP)水平：分别于术前及术后1，2，3，5 d采集患者清晨外周静脉血3 mL，离心后取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清中CRP水平，CRP试剂盒购自武汉默沙克生物科技公司，检测操作严格按照使用说明书进行。④术后并发症：记录2组患者术后肺部感染、胸腔积液、心律失常、肺不张及急性呼吸窘迫等并发症发生情况。

2 结 果

2.12组临床指标情况 ERAS组胸腔管引流拔除时间、首次排便时间、住院治疗时间及治疗费用均显著短于或少于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 2组胸腔镜手术患者临床指标比较

2.22组术后VAS评分变化情况 2组术后VAS评分逐日下降，ERAS组术后1，2，3，5 d VAS评分均显著低于对照组(P均<0.01)。见表2。

表2 2组胸腔镜手术患者术后VAS评分比较分)

2.32组术后血清CRP水平变化情况 2组术前血清CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后1 d血清CRP水平出现显著升高，之后逐日下降，ERAS组术后1，2，3，5 d血清CRP水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组胸腔镜手术患者术后血清CRP水平比较

2.42组术后并发症情况 ERAS组发生肺部感染、胸腔积液、肺不张及心律失常各1例，并发症总发生率8.9%(4/45)，对照组发生肺部感染3例、胸腔积液2例、心律失常4例、肺不张及急性呼吸窘迫各1例，并发症总发生率24.4%(11/45)，ERAS组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

胸腔镜技术切口小，术野病变显示更清晰，创伤小，可使患者更快康复。目前，随着电视胸腔镜手术的发展及广泛应用，该技术已成为胸膜疾病、肺部疾病、食管疾病及纵隔疾病患者临床首选治疗手段[6-7]。如何进一步减轻患者手术应激反应、降低术后并发症、加速术后康复是目前临床上广大医务人员一致努力的方向。ERAS理念是一种基于循证医学证据的多学科联合策略管理模式，通过优化围术期中一系列干预措施，以加速患者术后康复及降低医疗成本[8]。近年来，随着ERAS理念在国内的引进及在临床各个领域的应用，已被证实为一种有效、可靠的围术期策略新模式。任占良等[9]研究显示，ERAS策略能够降低肺癌胸腔镜手术患者应激反应，减少术后并发症。车晓丽[10]报道，ERAS策略能够缩短肺叶切除患者住院时间，节约治疗费用。

本研究在遵循循证医学证据的基础上结合我院的实际情况，将ERAS理念应用于胸腔镜手术患者围术期的策略中，结果显示ERAS组胸腔管拔除时间、首次排便时间、住院治疗时间较对照组更短，治疗费用更少。提示ERAS有助于缩短胸腔镜手术患者术后引流时间，促进患者快速康复，从而减少治疗费用，同杨彦龙等[11]报道结果一致。

持续的疼痛不仅影响术后康复进程，还会加重机体应激反应，增加术后并发症发生风险。CRP是机体受到炎症刺激、创伤及疼痛时由肝脏分泌的一种急性相蛋白，其水平的高低直接体现炎症及应激反应程度。本研究中，术后1～2 d，2组CRP均维持在较高水平，之后开始逐日降低并逐渐降低至术前水平。在此过程中，ERAS组CRP水平始终低于对照组。提示ERAS策略有助于减低胸腔镜手术患者术后应激反应，这与术前对患者的健康教育、心理辅导及未行肠道准备有密切关系。Dolejs等[12]研究也证实了术前不行肠道准备有助于减轻术后应激反应，减少术后并发症。由于患者在胸腔镜手术过程中会处于全身裸露状态，同时在受到麻醉作用的影响下，会造成患者在手术过程中处于低体温状态，进而增加了术后并发症的风险，而术中给予有效的保温措施可以有效避免患者体温过低的情况[13]。此外，Lee等[14]研究表明，围术期进行限制性补液并对补液进行加热也是减少手术感染及并发症的重要原因。本研究结果显示，ERAS组术后并发症总发生率低于对照组，这与术中实施的保温措施及限制性补液等密切有关。

综上所述，ERAS策略可有效减轻胸腔镜手术患者术后疼痛及机体应激反应，促进患者快速康复，减少术后并发症，临床干预效果满意。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。