旋覆代赭汤合小陷胸汤治疗肝胃气逆型反流性食管炎疗效及对胃肠道自主神经功能的影响

李泉静，程秉山，王 妙

(琼海市中医院，海南 琼海 571400)

反流性食管炎可损伤食管黏膜，减弱食管黏膜防御屏障，继而诱发食管局部炎症、糜烂、溃疡、狭窄。以往临床多予以抑酸剂、促动剂、黏膜保护剂治疗，但停药后病情易复发，需长期维持治疗，部分严重者甚至需要外科手术治疗，增加患者痛苦。有学者认为，胃肠自主神经功能紊乱可能是反流性食管炎发生、症状加重及病情复发的主要危险因素之一，当交感神经抑制，副交感神经兴奋时，往往会引起胃肠功能紊乱，增加胃酸分泌[1]。因此，对反流性食管炎患者如何减少病情复发，改善胃肠自主神经功能是研究重点。中医认为，脾胃为气机升降之枢纽，气机怫郁以肝气为首，当肝胃气逆，胃失和降，使胃气上逆而致病，或因肝胃气逆，使脾失健运，痰浊内生，痰气互结上逆而致病[2]。对此临床应以疏调肝木、通降和胃、清热涤痰为治法。旋覆代赭汤是理气剂，可降逆化痰、益气和胃；小陷胸汤为祛痰剂，可清热化痰、宽胸散结。本研究观察了旋覆代赭汤合小陷胸汤治疗肝胃气逆型反流性食管炎患者的疗效及对胃肠自主神经功能的影响，探讨中医辨证治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①符合《胃食管反流病防治》[3]中的相关诊断标准，且经临床表现、内镜检查确诊；②临床表现为不同程度的胸骨后灼热痛、反酸、烧心、胃胀胃痛，日间进食后咳嗽，且在餐后平卧后有咽下疼痛感；经食管钡餐或纤维胃镜检查提示存在食管黏膜病变，表现为食管黏膜炎症、食管蠕动减弱、食管狭窄或溃疡；③符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中肝胃气逆型的诊断标准，症见烧心、反酸、纳差、呃逆、咽部异物感、胃脘及上腹部灼热感或灼痛、胸骨后灼痛、心下痞闷、舌红苔白或黄腻，脉弦或滑数。

1.2纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄22～75岁；③反流性食管炎胃镜分级为Ⅰ～Ⅲ级；④病程>6个月；⑤患者及家属均对本研究知情，签署知情同意书。

1.3排除标准 ①伴有严重的心血管疾病、肝肾等重要脏器功能障碍及血常规、凝血功能异常者；②心源性胸痛、幽门梗阻、消化性溃疡、食管动力性疾病等胃肠道疾病者；③有食管癌切除术、胃大部分切除术等胃肠道手术史者；④合并食管裂孔疝、上消化道出血等严重并发症者；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥不能接受胃镜检查者；⑦因严重不良反应而终止治疗者或自行退出本试验者；⑧临床资料不全及随访资料丢失者。

1.4一般资料 本研究选择2016年8月—2018年7月琼海市中医院诊治的120例反流性食管炎患者，随机分为2组：观察组60例，男35例，女25例；年龄22～73(41.9±2.8)岁；病程7～28(16.5±2.6)个月；胃镜下分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级34例，Ⅲ级11例。对照组60例，男37例，女23例；年龄25～75(43.3±2.7)岁；病程7～26(17.9±2.5)个月；胃镜下分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级32例，Ⅲ级12例。2组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究获琼海市中医院医学伦理委员会审核通过(K201623)。

1.5治疗方法 2组治疗期间禁止服用其他影响本研究疗效判定的药物，叮嘱患者戒烟戒酒，禁高脂肪饮食，少食多餐，餐后禁止立即平卧，保障睡眠。治疗期间若发生严重药物不良反应则终止本研究，更换其他治疗方案。

1.5.1对照组 雷贝拉唑钠肠溶片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20090091，规格：10 mg/片]晨服，20 mg/次，1次/d，整片吞服；多潘立酮片(黑龙江诺捷制药有限责任公司，国药准字H20084577，规格：10 mg/片)餐前30 min口服，10 mg/次，3次/d。连续用药12周。

1.5.2观察组 在对照组治疗基础上联合旋覆代赭汤合小陷胸汤治疗，组方：瓜蒌20 g，生姜15 g，法半夏12 g，旋覆花、炙甘草各9 g，黄连、人参、代赭石各6 g，大枣(擘)4枚。随证加减：痰湿内阻甚者加茯苓、薏苡仁各12 g；肝胃郁热甚者加吴茱萸、栀子各10 g；肝郁气滞者加柴胡、枳壳各8 g；胸骨后疼痛甚者加延胡索、郁金各10 g；呃逆嗳气甚者加木香、竹茹各10 g；烧心、反酸严重者加煅瓦楞、海螵蛸各12 g。每剂煎汤取汁300 mL口服，150 mL/次，2次/d，连续给药12周。

1.6观察指标

1.6.1治疗效果 参考《消化内科学》[5]和纤维胃镜检查结果评定治疗效果。临床痊愈：典型症状均完全消失，胃镜检查食管黏膜炎症完全吸收，破损病变黏膜愈合，且色泽正常，胃镜检查黏膜改善>2级；好转：主要典型症状有所改善，胃镜下可见炎症消失>70%，部分病变黏膜破损区域缩小减少1/3～1/2，胃镜检查黏膜改善>1级；无效：治疗后症状及内镜检查无明显变化，甚至病情加重。总治疗效果为临床痊愈与好转之和。

1.6.2自主神经功能 采用ANS-1型自主神经检测系统(北京富立叶科技有限公司)检测2组患者胃肠自主神经功能低频功率(LF)、高频功率(HF)值，叮嘱患者在检测前禁止吸烟、饮酒、饮茶、生冷刺激性饮食、剧烈运动等，以保障检测准确性。

1.6.3生活质量 治疗前后采用《胃食管反流病自测量表(GerdQ量表)》[6]评定生活质量，该量表共6个条目，分别为烧心、反流、非心源性上腹痛、恶心、对睡眠有无影响、是否服用OTC药物，其中非心源性上腹痛、恶心为阴性条目，按症状发生频率或额外用药频率分别计分为0～3分，总分0～18分，得分越高提示症状越重，生活质量越差。

1.6.4复发情况 随访12个月，记录2组患者病情复发情况。以再次出现反酸、烧心、胸骨后灼痛等典型症状结合内镜复查结果作为诊断病情复发的金标准。

1.7统计学方法 所有数据纳入SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料以例(%)表示，比较用2检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗效果比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组反流性食管炎患者治疗12周后效果比较 例(%)

2.22组治疗前后胃肠自主神经功能比较 2组治疗后的LF相较于治疗前均明显升高(P均<0.05)，HF相较于治疗前均明显降低(P均<0.05)，观察组治疗后的LF和HF改善程度较对照组更为显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组反流性食管炎患者治疗前后胃肠自主神经功能比较

2.32组治疗前后生活质量评分比较 2组治疗后的GerdQ评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组反流性食管炎患者治疗前后GerdQ量表评分比较分)

2.42组随访复发情况比较 观察组复发4例(6.7%)，对照组复发16例(26.7%)，2组比较差异有统计学意义(2=8.692，P<0.05)。

3 讨 论

反流性食管炎属于胃食管动力障碍性疾病，随着反流内容物对食管黏膜的侵蚀、损害，可引起食管黏膜出血、水肿、糜烂、溃疡，若长期得不到控制，可继发组织纤维化，导致食管浅表黏膜变性，引发食管癌前病变，增加食管癌发生风险。反流性食管炎的病因和病机较为复杂，可能与食管下括约肌松弛、贲门括约肌关闭功能障碍、食管廊清功能低下、胃肠道排空功能障碍等因素有关，因此，临床多针对上述病因病机给予抑制胃酸分泌、促进胃肠动力药等西药治疗，以减轻胃酸对黏膜的损伤，调节胃、食管运动功能，促使病损部位愈合[7]。尽管上述西药可获得一定近期疗效，但停药后在风险因素诱发下病情易反复，致使临床需长期用药，然而长期用药会增加夜间酸突破率，易形成难治性反流性食管炎，且可增加药物毒副反应。

目前研究认为，自主神经系统受损可能是引起反流性食管炎发生的病因之一，消化系统广泛分布自主神经，自主神经功能状态会直接影响消化系统功能，并在反流性食管炎发病中发挥重要作用。国外相关研究证实，非糜烂性胃食管反流病、反流性食管炎患者均存在静息下自主神经系统异常[8]。分析可能是由于自主神经系统是脑-肠轴之间的神经通路，可调节中枢和肠道感知及动力功能，当胃肠自主神经功能受损，可累及下食管括约肌的抗反流屏障功能，而引起食管清除能力低下及胃肠排空功能障碍，同时，还可引起内脏感觉高敏，继而对生理性反流出现过度反应，引发一系列反流性食管炎典型症状[9]。因此，本研究从胃肠自主神经功能的角度分析了中医辨治反流性食管炎的效果及可能作用机制，为临床探索新的治疗方案。

中医认为，反流性食管炎可归为“吐酸”“反酸”“嘈杂”“痞满”等范畴，肝主疏泄，可调畅全身气机，脾胃升降有赖肝之疏泄，当肝失疏泄，横逆脾胃，脾胃和降失司，使胃气随肝气上逆而损伤食道，加之肝郁化火，脾失健运，湿热痰浊内生，停聚于中焦胃脘，蕴而化热，痰热内郁，痰气互结并循经上行，使胃气不降，痰热随之上犯于食管，而出现嗳气、呃逆、吞酸等症[10]。因此临床治疗应以疏调肝木、通降和胃、清热涤痰为治疗原则。本研究采用旋覆代赭汤合小陷胸汤辅助治疗，组方中的旋覆花可降气消痰，降逆止嗳，又善降胃气，可治胃气上逆所致的嗳气、呕吐等症；代赭石质重而沉降，善镇冲逆，可降逆降气，平肝和胃；人参、大枣可补益中气，扶助已伤之中气；生姜可宣散水气，以助祛痰之功，还可和胃降逆，提高止呕效果，并可暖肝护胃，使诸降逆之药能降气逆而不伐胃；法半夏可燥湿化痰，祛痰散结，还可宣降气机；瓜蒌可清热涤痰，宽胸散结；黄连苦寒泻热除痞；炙甘草可补中益气，还可调和诸药。现代药理研究证实，旋覆代赭汤中的有效成分可保护消化系统黏膜，双向调节胃酸及胃液分泌，降低游离酸水平，可提高食管括约肌的抗反流屏障功能[11-13]。旋覆代赭汤和小陷胸汤中有效成分可减少炎症渗出，促进食管黏膜病损处新陈代谢，促进溃疡面炎症吸收，加速食管受损黏膜修复，避免食管黏膜超微结构病变[14-15]；还可通过调节餐后交感活性，改善交感-迷走平衡，下调副交感活性，调节脑-肠轴系统神经通路，以控制胃肠蠕动，恢复胃肠功能，抑制胃酸分泌，减轻症状[16]。

反流性食管炎存在胃肠道自主神经功能异常，表现为空腹交感活性降低，副交感活性升高，且其与反流症状积分相关，LF可反映交感神经兴奋性，HF可反映迷走神经兴奋性，本研究通过检测LF、HF作为胃肠自主神经功能检测指标。GerdQ量表是国际上最受公认和应用最为广泛的胃食管反流病诊断专用量表，其调查内容不仅包括7 d内症状发生频率，还包括生活质量调查及疗效监测，且该量表敏感度、诊断一致性较高。本研究结果显示，观察组总有效率和LF高于对照组，HF和GerdQ评分、随访复发率低于对照组。提示相较于常规西医对症治疗，加用旋覆代赭汤合小陷胸汤治疗肝胃气逆型反流性食管炎可进一步提高治疗效果，调节胃肠自主神经功能异常，且可改善生活质量，可降低复发率，值得临床应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。