基于循证的集束化护理措施预防脑卒中鼻饲患者吸入性肺炎的效果观察

赵婷婷，范海青，王 瑶

(1. 江苏省人民医院，江苏 南京 210009；2. 江苏省中医院，江苏 南京 210029)

脑卒中是急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损引发的临床综合征，是导致我国成年人致死和致残的首位原因，呈高发病率、高致残率、高复发率三高特点[1]。吞咽困难是脑卒中的常见并发症，吞咽障碍导致患者营养摄入减少，易导致营养不良、抵抗力降低而引发感染，临床需要通过鼻饲给予肠内营养。鼻饲虽然可解决患者不能正常经口进食问题，保证日常营养供应，但鼻饲进食时易发生反流、呛咳等情况，增加吸入性肺炎甚至窒息的发生[2]。有研究显示，鼻饲患者吸入性肺炎发生率为 60%～90%，病死率高达40%～60%[3]，如何降低鼻饲患者吸入性肺炎的发生率对改善脑卒中鼻饲患者的预后具有重要意义。长期鼻饲改变了原有生理环境和咽反射减弱是导致吸入性肺炎的重要因素，鼻饲管相关护理不当也是导致吸入性肺炎发生的风险因素[4]。因此，鼻饲护理在预防吸入性肺炎中扮演着重要角色。虽然多项研究显示有效的护理模式可减少鼻饲患者吸入性肺炎的发生[5-6]，但相关研究及临床实际工作中，对于鼻饲的护理多是依据临床经验，各研究护理方式存在不规范、不统一问题。循证护理是以最佳科研证据为依据，通过评估患者具体情况、尊重患者意愿和结合护士临床经验，对患者实施护理干预[7]。循证护理模式强调科研证据的指导作用，确保每个护理程序有据可依，可避免护理策略的盲目性和主观性，客观上也可提升护理人员的专业技能。集束化护理是将一系列基于证据的、相互关联的干预措施组合在一起而形成护理方案，有较强的操作性，与循证护理一样均讲求科研证据作为基础[8]。本研究探讨了基于循证的集束化护理预防脑卒中鼻饲患者吸入性肺炎的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄≥50岁，符合全国第4届脑血管疾病会议制订的缺血性脑卒中的诊断标准，并经CT和(或)MRI证实；②存在吞咽功能障碍，洼田饮水试验Ⅲ～Ⅴ级；③可耐受胃管肠内营养；④患者意识清醒可配合治疗和护理；⑤患者对研究知情并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①血管畸形、动脉瘤及颅脑损伤导致的吞咽困难者；②合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、弥漫性肺间质病和活动性肺结核疾病者；③脑卒中前已存在肺部感染者；④合并严重内分泌、胃肠道疾病者；⑤合并颅脑恶性肿瘤者；⑥既往有精神疾病病史者；⑦已纳入或拟纳入其他临床研究者。

1.3一般资料 选择2018年9月—2020年7月在江苏省人民医院接受鼻饲的脑卒中患者作为研究对象，根据纳入和排除标准共纳入患者124例，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组各62例。对照组中男34例，女28例；年龄54～78(68.5±7.1)岁；洼田饮水试验分级：Ⅲ级18例，Ⅳ级30例，Ⅴ级14例；病程2～32(11.0±5.1)d；文化程度：文盲8例，小学17例，中学23例，≥大专14例。观察组中男36例，女26例；年龄52～77(68.9±6.8)岁；洼田饮水试验分级：Ⅲ级16例，Ⅳ级29例，Ⅴ级17例；病程2～36(11.7±6.1)d；文化程度：文盲9例，小学15例，中学25例，≥大专13例。2组患者性别、年龄、洼田饮水试验分级、病程、文化程度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.4研究方法 所有患者均按脑卒中常规治疗，包括抗血小板聚集、抗凝、改善脑循环及对症支持治疗。对照组患者给予常规护理，包括做好基础护理，严格按照医嘱配制营养液，注意对鼻饲管的保护和无菌操作，帮助患者及时翻身和改变体位，保持呼吸道通畅，帮助患者咳痰、叩背和清理呼吸道异物等，必要时给予雾化吸入。观察组在对照组护理基础上给予基于循证的集束化护理干预，成立基于循证的集束化护理管理小组，由护士长任组长，成员包括2名主管护师和4名护师，通过查询文献和咨询专家，确定基于循证的集束化护理措施如下：主要包括置管前心理评估了解患者抑郁焦虑情况，给予良好护患沟通，详尽地介绍置管重要性及配合技巧，使患者了解到置管的意义、明确置管不适及应对方法；给予精神安慰和鼓励，多用正能量鼓励性语言激起患者的治疗信心，通过电视、手机等播放康复患者的亲身经历，消除患者的不良情绪；嘱家属多陪伴患者，与其交谈愉悦的话题，平时可播放患者喜欢的音乐和电视节目等转移患者注意力，使患者保持身心愉悦，用良好的身心状态接受治疗和护理。改良置管深度，在常规深度(45～55 cm)基础上再插入5 cm即插管深度55～65 cm，使胃管侧孔完全置于胃内，以减少鼻饲并发症。每次鼻饲量为200～350 mL，每天4～6次，间隔时间>2 h，每次鼻饲前抽取患者胃内残余内容物，胃内容物超过150 mL则暂缓鼻饲时间。鼻饲前确定进食管道通畅及管道的外露长度，同时抬高床头高度30°～45°，使患者处于安全顺利鼻饲的体位，减少误吸发生率，每次鼻饲后保持半卧位超过1 h。使用输液管插入瓶装肠内营养液点滴方式进行鼻饲，根据实际情况调节滴速，避免灌注过快引起腹胀、呕吐或误吸。保持呼吸道通畅，鼻饲前30 min及鼻饲时尽量不要吸痰，常规应用氯己定溶液进行口腔护理，每日2～6次，口腔护理难度较大者采用可冲洗式牙刷清洁口腔。

1.5观察指标 ①统计2组患者吸入性肺炎、呕吐、腹泻、便秘、堵管和意外拔管的发生率。吸入性肺炎诊断标准：新近出现的咳嗽、脓痰、发热等症状，肺部闻及湿啰音，白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，影像学检查显示肺部出现斑片状或片状浸润性阴影。②检测2组患者护理前及出院前血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)水平。③记录2组患者护理满意度，采用视觉模拟法(VAS)进行评估，在纸上画一条100 mm直线，0刻度表示非常不满意，100刻度代表非常满意，患者根据自身感受到的护理满意度在线上画下位置，该位置刻度即为患者的护理满意度评分。

2 结 果

2.12组患者吸入性肺炎及其他鼻饲并发症发生率比较 观察组吸入性肺炎、呕吐、腹泻、便秘、堵管、意外拔管发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脑卒中鼻饲患者吸入性肺炎及其他鼻饲并发症发生情况比较 例(%)

2.22组患者干预前后营养指标比较 干预前2组患者Hb和ALB水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理后2组患者Hb和ALB水平均明显低于护理前(P均<0.05)，但观察组护理后Hb和ALB水平均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中鼻饲患者干预前后营养指标比较

2.32组患者护理满意比较 观察组护理满意度评分为(94.38±5.27)分，对照组为(83.54±10.09)分，观察组明显高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

脑部血液循环障碍导致的局灶性缺血坏死是急性缺血性脑卒中的主要病理改变，发病后患者呈高代谢状态，并发各种功能障碍如肢体瘫痪、感觉缺失、意识障碍、吞咽困难等[9]。吞咽困难的出现导致患者进食困难和营养不良，而营养不良与缺血性脑卒中预后不良的相关性已得到众多文献证实，早期给予营养支持对改善患者的营养状态和预后具有重要意义[10]。早期给予胃管留置管饲饮食可改善患者的营养状态，但临床实践中管饲过程中易出现上消化道出血、食管反流、吸入性肺炎等并发症。吸入性肺炎指内部或外部的物质误吸入呼吸道导致上呼吸道发生的化学性肺炎，不仅加重患者病情，而且会对患者生命安全造成严重威胁[11]。

急性缺血性脑卒中是较强的神经应激，患者出现急性神经功能缺损，导致肢体活动功能障碍、语言功能障碍、吞咽障碍，自理能力降低或丧失，从发病即刻起患者即存在焦虑和抑郁[12]。脑卒中后置管刺激和对管饲认知度欠缺，使患者对管饲和治疗缺乏信心，加重了其焦虑和抑郁情绪。负面情绪会使患者对管饲操作产生排斥，对医护操作不理解，甚至会擅自触碰鼻饲管或忽视非鼻饲时间对鼻饲管的护理[13]。在管饲时给予心理护理可提高鼻饲患者的依从性和顺应性，减少其对鼻饲的排斥。既往研究显示，鼻饲体位不当易引起反流误吸导致吸入性肺炎，平卧位胃内容物易反流至食管、口咽部经气管入肺内，留置的胃管进一步减弱了咽反射，增加了吸入性肺炎发生的风险[14]，头部抬高30°～45°鼻饲有利于防止误吸，但在实际操作中超过80%的患者鼻饲时床头高度不够，因此日常护理中应重视床头高度的管理。

传统胃管置入深度下，胃管末端在胃贲门，而贲门常处于半开放状态，易引发胃内容物反流，增加10～15 cm胃管插入深度可保证胃管处于胃体内，避免测量、体位改变、咳嗽等因素导致的管道末端移位和胃内容物反流发生[15]。Sánchez-Kuhn等[16]研究显示，采用输液器滴入营养液易控制滴速利于肠道吸收，避免滴注过快引发的误吸。于薇等[17]研究显示，使用自制“芪翘漱口液”行口腔护理可减少呼吸机相关肺炎的发生，可能与口腔护理可减少牙菌斑和口腔定植菌相关。Muehlemann等[18]研究显示，口腔护理可提高咳嗽反射敏感性，可降低吸入性肺炎发生率。

本研究在以上证据的支持下，制订了基于循证的集束化护理干预措施，结果显示，观察组吸入性肺炎、呕吐、腹泻、便秘、堵管、意外拔管发生率显著低于对照组，营养指标Hb、ALB均高于对照组。提示基于循证的集束化护理可降低脑卒中管饲患者的吸入性肺炎及其他并发症发生率，有利于改善患者的营养状态，可能与并发症减少，患者可较好地完成管饲过程有关。在护理满意度方面，观察组护理满意度评分高于对照组，提示实施基于循证的集束化护理后患者满意度明显增加，有利于维护良好的护患关系。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。