循证护理改善康复科患者肺功能的效果观察

汪 洋 王庆红 邓 涛 孙 亮 巩尊科 王颖颖 徐付国

康复科患者由于运动能力下降、胸廓扩张度降低、呼吸肌功能受损、肌肉痉挛，导致肺组织顺应性和氧传递能力下降，造成肺功能减弱。尤其是脑卒中患者，因呼吸中枢或相关运动通路损伤可直接引起呼吸模式改变、呼吸肌肌力下降，所以肺炎成为导致重症脑卒中患者死亡的主要原因之一，严重影响患者的预后。因此，肺功能也就成为康复科患者病后急需改善的功能。

循证护理是从循证医学出发制订一系列护理方案对患者护理中的问题和重点给予针对性处理[1],运用循证护理的方法改善康复科患者肺功能是通过既有共性又有个体化、针对性的护理方法来调节患者的心血管功能，改善肺通气状况，增强呼吸肌力量，促进排痰,最终达到缓解呼吸困难、纠正低氧血症、预防肺炎、提高生活质量的目的[2]。研究显示，早期肺功能康复训练具有提高运动耐力及心肺功能的作用，有助于控制患者肺部感染的发生，而且对维持其个体社会功能也有积极作用。本研究主要运用治疗和康复训练相结合的方式来改善患者肺功能,取得了良好效果，现将研究心得报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至10月入住康复科的脑卒中后遗症且病情处于恢复期的轻症患者60例为研究对象,按照收治的先后顺序随机分为观察组和对照组,每组30例，并报请医院伦理委员会批准备案。对照组中男性18例，女性12例；年龄43～68岁，平均年龄(54.87±6.45)岁；观察组中男性17例，女性13例；年龄43～65岁，平均年龄(54.63±5.98)岁；两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①能配合完成相应训练内容且病情稳定者;②能完成评价指标者;③知情同意者。

1.3 排除标准 ①合并严重心、肺功能衰竭者以及合并其他严重并发症者;②认知功能障碍、不能配合研究者;③既往接受过影响肺功能手术者;④研究期间出院或死亡者。

1.4 研究方法 观察组患者在入院第1～2日评估肺功能，必要时进行肺功能检测、耐力测试等试验。患者经氧疗、药物等常规治疗病情稳定后，开始循证护理。

1.4.1 呼吸肌训练：对适宜人群在入院第3～7日开展呼吸肌训练(以下运动过程中均需评估心率、氧饱和度；出现呼吸困难、面色苍白等情况应立即停止训练，采取抢救措施)：①缩唇呼吸：患者取坐位或半卧位，经鼻吸气，吸气后屏气片刻，将口形保持缩窄状，将气体慢慢呼出，按照吸：呼时间比大约1:3的比例进行。②腹式呼吸：取仰卧位,护士左右手分别放置于患者腹部及胸部上方，呼气时手轻轻下压腹壁，吸气时手随腹壁上抬,感受腹部起伏,呼吸频率为7～8次/min,在病情许可的情况下可以在患者腹部放置重物，重量≤3kg，吸气时将重物向上顶，呼气时使重物下沉。缩唇呼吸和腹式呼吸可以交替或同时进行，一次练习15～20min,每天训练2次。③吹纸条：患者手拿着纸条放于嘴前30cm，然后吸气，用力把纸条吹至飘起来，吹气时把另一只手放在腹部，感受腹部紧张。④咳嗽训练：取坐位或立位，上身略前倾，缓慢深呼吸，屏气3～5秒后张口连咳3声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内缩，或者用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。以上训练周期均为8周。

1.4.2 呼吸肌训练能耐受的患者进行下一步体能和耐力训练：如双上肢做前伸运动、外展运动；重症患者使用Motomed训练器蹬车进行双下肢助力运动训练，运动幅度和时间以患者能完成、有轻度疲劳感为宜，每日1～2次；轻症患者可以采用平地快速步行加大两臂摆动幅度(约与躯干呈45°)的方法训练，以上训练每次20～30min,每天1～2次,以患者不感到疲劳为宜。在入院第8～12日学习呼吸操：指导适宜人群按照呼吸操训练展板内容训练，主要以缩唇呼吸配合肢体动作来完成，每次持续20min，每日进行1次。方法如下：①平静呼吸：取站立位，双脚自然分开，双臂与肩同宽自然下垂，双眼微合，舌抵上腭，轻合口唇，含胸收腹，进行腹式呼吸。②上举运动：丹田呼吸，双手自体前缓慢抬高至上丹田后逐渐分离，用鼻吸气，再逐渐合拢，用口呼出气体，双手位置向下移动至下丹田后逐渐分离，用鼻吸气，再逐渐合拢，用口呼出气体。③扩胸运动：双手自体前缓慢抬高，此过程中掌心朝下，用鼻吸气，当双臂伸平后，掌心朝上，双臂逐渐合拢、抱胸，用口呼出气体。④转体运动：左脚向左移动一步，吸气时上半身向左侧转动，转动角度90°，呼气时上半身向右侧转动。⑤抬腿运动：两手叉腰，抬高一侧腿、放下，再抬高另一侧腿部、放下，抬高时用鼻吸气，放下时用口呼气。⑥腹式呼吸运动：左手自体前逐渐抬高至下丹田，用鼻吸气，后右手自体前逐渐抬高至膻中穴，用口呼气。⑦平静呼吸：养气收功，两手叠放，放置于小腹处，舌抵上腭，静心不浮，调整呼吸，进行腹式呼吸。⑧六字诀简易呼吸操：采用“嘘、呵、呼、啊、吹、嘻”六字诀吐纳训练,调节气息。呼吸操训练以患者能耐受且心率增加不超过20次/分、呼吸频率增加不超过5次/分为宜。

1.4.3 氧疗和营养：入院当日就可以根据患者病情选择氧疗，以后随时可以增加氧疗，重症或COPD患者需每天吸氧15小时以上，氧流量1～2L/分；轻症患者如平时无或仅有轻度低氧血症，在活动、紧张或劳累时可短时间给氧，以减轻胸闷气短的不适感。

1.4.4 对照组实施肺部感染常规护理：如指导患者有效咳嗽、痰液黏稠不易咯出者遵医嘱给予雾化吸入、使用祛痰药物，必要时吸痰，加强用药指导、病情观察等。

1.5 评价指标

1.5.1 呼吸困难评价：干预前后采用mMRC量表[3]对两组患者呼吸困难程度进行评级。0级表示除剧烈运动以外患者无明显呼吸困难情况发生;1级表示快走或上缓坡时患者有气短情况发生;2级表示因呼吸困难步行稍缓慢;3级表示平地行走100m需停下休息;4级表示穿脱衣物时可出现气短症状。

1.5.2 运动功能评价：采用6min步行试验(6MWD)测试。方法为测定患者干预前后6min步行距离,患者可沿同一平坦无障碍的路面尽可能快速行走6min,测定行走的总距离，步行长度越短表示患者心肺功能越差。

1.5.3 生活质量评价：采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)[4]对两组患者干预前后生活质量进行评价。问卷主要分为呼吸症状、活动受限及疾病对身心的影响3个维度，评定分值0～100分，分数越高表示患者生活质量越差。

1.6 统计学方法 运用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以(均数±标准差)表示，数据的组间比较采用t检验，P<0.05代表差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者干预前后呼吸困难及运动功能情况比较 干预前两组患者呼吸困难程度及6MWD比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后两组呼吸困难分级降低(P<0.05),6MWD距离增加(P<0.05),观察组结果优于对照组(P<0.05)，两组比较有统计学差异。见表1。

表1 两组患者干预前后呼吸困难评价及运动耐力比较

2.2 两组患者干预前后生活质量评价分析 两组患者干预前生活质量问卷各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05),干预后两组各维度评分均明显下降(P<0.05),干预后观察组显著优于对照组(P<0.05)，两组比较有统计学差异。见表2。

表2 两组患者生活质量评分比较 单位：分

3.讨论

本研究结果显示，观察组患者在呼吸功能、运动功能、生活质量等指标上均明显优于对照组。由此可见，早期开展肺康复训练在提高患者自我肺功能康复锻炼的依从性及规范性的作用下，能起到提高患者的运动耐力、改善呼吸功能、延缓肺功能降低、提高患者生存质量的良好效果[5]，但应用时仍需医护人员根据患者具体情况制定运动计划,以循序渐进的方式逐步增大运动强度,避免此过程中造成运动损伤和患者运动自主性下降[6]。

肺康复治疗应强调多学科协作，治疗方案除了氧疗、药物等常规治疗以外，可包含肺功能评估、呼吸肌训练、体能和耐力训练、呼吸操、运动指导、抗阻训练、氧疗、营养支持、排痰、社会心理治疗等,强调根据患者不同情况制定个性化循证护理方案。此次研究中研究者使用的评价指标简单易行，但存在一定的局限性，所以未将脑卒中后存在严重肢体功能障碍的患者纳入研究，虽然如此，以笔者从事康复科临床护理工作10余年的经验，在前文中对重症患者护理内容已有所描述，有必要再次强调对于重症脑卒中患者进行呼吸功能康复训练应该以增加呼吸肌肌力和耐力、改善咳嗽能力、增强心肺适应能力、改善患者生活质量为原则[7]。

有研究显示，即使COPD患者在运动中氧饱和度没有降低,吸氧仍然有提高运动耐力(延长30%)和改善生活质量的显著效果[8]。营养指导是循证护理个体化治疗方案的一部分,特别是对于气管切开、并发肺部感染、呼吸负荷重、能量消耗增高的康复科长期卧床患者更有实际意义。据统计，康复科重症患者一半以上存在不同程度的营养不良[9]，配餐应多摄入不饱和脂肪酸和蛋白质，少糖类，鼓励患者多喝水，每天至少饮水1000～1500ml，温水为宜；严重营养不良者可静脉输注白蛋白、脂肪乳或氨基酸等改善全身营养状况。住院期间应评估患者是否需要排痰，可采用体位引流、翻身拍背、压迫和振动排痰仪等方法。排痰时结合肺部听诊、影像学检查,确定痰液聚集位置,可将病变部位向支气管垂直,也可借助电动起立床对患者进行体位引流。全过程中护士应全面把握患者的心理异常变化,制定针对性的心理护理干预方案,开展合理的康复运动，提高患者的健康自护意识。

循证护理侧重护士的倡导、教育与协调作用，将患者及其家属、医院和护士融为一体，重视彼此间相互配合。随着我国民众生活水平的提高和医学模式的改变，医学从以前的治病救人转变为更注重患者的生活质量，而循证护理就是以患者为中心，指导患者进行康复训练，为患者提供知识指导和情感支持，尽量满足患者生理、心理和社会三方面的需求，提高其自我护理能力和生活质量。

综上所述，循证护理应用于改善康复科患者肺功能是以保持或恢复患者的日常生活能力为宗旨，能够全面提高机体的各项功能，具有临床推广应用价值。