三级康复网络下以患者为中心的社区闭环康复体系运行现状分析

张辉，金迎，薛文婕，胡漪清，徐霄，曹晓颖

（上海市黄浦区半淞园路街道社区卫生服务中心，上海 200011）

0 引言

随着我国社区人口老龄化不断加重和慢性非传染性疾病日益流行[1-2]，社区卫生机构正在迎来发展的高峰，尤其是此次疫情中，医疗同行及社区公众普遍认识到社区卫生机构独特的行业定位和功能属性[3]，扎根社区肩负防治一体化责任[4]的社区渗透力和综合服务能力等，这些都将助力社区卫生机构更快地回归、落实、履行自身的职责和定位，更早发挥“管健康、管费用”的职能[5]。在此背景下，社区康复医学科作为一个布局时间与全科及预防保健科一样早的学科，既迎来更大的机遇，也面临更大的挑战。机遇在于，推进当下的社区人群健康管理极可能需要依赖改良升级的社区康复医学来将管理落到实处，挑战在于，社区康复医学起步早、但深耕晚，专业的、康复医学背景的人才，数量严重不足，当前开展的服务内容及实操数量，严重不足，对于正在兴起和快速发展的心、肺、肾、血管、内分泌系统康复技术[6]，关注和跟进严重不足，依然停留在很基础的肢体功能康复上。

本研究单位——上海市黄浦区半淞园社区卫生服务中心及其医疗联合体，作为上海市最早实现三级康复网络下闭环式社区康复管理的机构，社区康复体系运行现况如何？问题和不足及其原因有哪些？为回答上述问题，本研究剖析三级康复网络下以患者为中心的半淞园社区闭环康复体系患者准入准出标准实际运行情况及临床收治数据和最终康复效果，提出改进建议，以加快社区康复医学科建设发展的步伐。

1 资料与方法

机构内成立专项研究小组，结合前期研究获悉的社区康复医学科正在开展的服务（脑卒中康复、骨骼肌肉系统疾病康复）、对患者在不同服务单元（瑞金医院-瑞金康复医院-半淞园社区康复病房-半淞园社区康复门诊-半淞园社区居家康复）间周转的准入准出标准（见图1），依据最新临床实践指南[7-14]，编制《半淞园康复医学科临床病例数据采集表》，委托机构信息科抽取自2020年3月10日往前追溯、患者临床诊断符合指定收治范围、按照时间轴倒推纳入，每类病种（脑卒中和骨骼肌肉系统疾病）收集50例患者，共100例。收集这些患者的临床数据，分析社区实际收治情况，包括患者基本信息、临床诊断、临床治疗，以评价本机构康复医学科服务运行的严密性（是否为康复治疗收集了充分的证据）、与计划之间的一致性（是否按照计划的准入准出标准在执行）、最终的服务结果（患者与康复医学科实际达成了怎样的约定，以认为可结束治疗）。

图1 社区常见疾病康复对象分级康复准入准出标准

2 结果

2.1 脑卒中患者50例分析结果

分析50例脑卒中患者，最终收治时间为2016年11月14日至2020年3月10日，其中2016年收治1例，2017年收治3例，2018年收治7例，2019年收治37例，2020年截止到3月10日收治2例（受疫情影响，非正常收治数量）。其中，12例在社区门诊康复，38例在社区病房康复，无患者进行居家康复。

收治后，康复医学科收集的患者临床数据库见图2，外院信息没有录入社区HIS系统，但有纸质资料，因上一环节为瑞金康复医院，出院时体格检查和辅助检查均已完善，进入社区康复体系未再重复进行，无数据，社区康复体系关注既往病史的收集、康复功能的评定，但康复功能评定中，原计划开展的言语功能评估未落实。

图2 半淞园康复医学科脑卒中患者临床病例数据记录情况

收治后，治疗方案中，除徒手平衡功能检查、认知知觉功能障碍训练，50例患者中治疗次数为0，其余技术均有不同程度的开展。开展频次最多三个技术是中频脉冲电治疗（39/50）、低频脉冲电治疗（35/50）、运动疗法（19/50）。

50例患者中共有44例完成治疗。其中，治疗结局为恢复肌力/肌张力/某侧肢体运动功能/平衡功能/关节畸形/步行能力/言语功能/手精细作业能力的有20.5%（9/44），提高的有47.7%（21/44），无好转的有31.8%（14/44）。

2.2 骨骼肌肉系统疾病患者50例分析结果

分析50例骨骼肌肉系统疾病患者，最终收治时间为2018年11月14日至2020年3月9日，其中2018年收治1例，2019年收治42例，2020年截止到3月9日收治7例（受疫情影响，非正常收治数量）。其中，50例患者数据中49例在社区门诊康复，1例在社区病房康复，无患者进行居家康复。

收治后，康复医学科收集的患者临床数据数据库见图3，与脑卒中患者临床信息收集情况一致，外院信息没有录入社区HIS系统，但有纸质资料。社区康复体系关注既往病史的收集、康复功能的评定，但康复功能评定中，原计划开展的Bobath三级平衡（1～3级）、MMT肌力分级（0～5级）评估未落实，在增加的其他评估结果中，评估内容为压痛、被动关节活动度。

图3 半淞园康复医学科骨骼肌肉系统疾病患者临床病例数据记录情况

收治后，治疗方案中，推拿治疗骨关节炎（小）、推拿治疗骨关节炎（大）、日常生活能力评定、电动起立床训练、关节松动训练、落枕推拿疗法、网球肘推拿治疗、急性腰扭伤推拿治疗、肩周炎推拿疗法等，治疗次数均为0，其余11项技术均有不同程度的开展。开展频次最多三个技术是微波治疗（22/50）、牵引（22/50）、中频脉冲电治疗（11/50）。

50例患者中共有37例完成治疗。其中，治疗结局为消除不适感/疼痛/运动功能的有13.5%（5/37），减轻的有78.4%（29/37），无好转的有8.1%（3/37）。

3 讨论

3.1 社区康复体系患者收治时关键信息收集标准

由前述研究结果可见，患者从三级康复网络的瑞金康复医院转出进入社区卫生机构的康复体系后，社区康复医学科对患者的信息收集基本以问诊式的信息收集为主，体格检查、实验室检查因上级医院出院时已经完成，进入社区不需要再重复进行，这充分体现三级康复网络带给患者的便利性和经济效益，避免了不必要的重复检查。但是如上文所述，三级网络中，各机构之间的患者信息数据并未打通，这与各个医疗机构所使用的HIS系统其结构和数据精度未统一有关，需要依赖于上海卫生信息化的进一步发展，实现不同机构间相同信息的统一化、标准化收集、传输和保存[15]。

患者的康复功能评定在前期研究中，相关专家一致认为需要有统一的评价指标作为准入准出的统一评估标准，并经研究形成了如表1的结论，但在执行过程中，首先是收治评估环节，脑卒中患者的言语功能评估50例患者无一执行，骨骼肌肉系统疾病的Bobath三级平衡（1～3级）、MMT肌力分级（0～5级）评估50例患者无一执行。经进一步了解获悉，脑卒中言语功能康复治疗，半淞园社区当前尚未开展，故不予以评估；骨骼肌肉系统疾病的Bobath三级平衡、MMT肌力分级评估，主要考虑到经济限制下的必要性，未予以开展，相对应的，社区康复医师使用压痛、被动关节活动度等直接关注患者症状且节约评价时间和医疗费用的、更适合社区实践的指标进行替代性评价，基本达到了同样的目的。这体现了社区康复医学的务实创新、以患者为中心、并时刻注重费用控制的理念。对替代的指标，后期可开展诊断一致性评价类研究，进一步确立和保障其科学性，便于后期推广[16-17]。

患者的康复治疗内容中，相应治疗技术来自专项研究小组阅读指南等权威文献确定。在实际应用过程中，会发现，部分技术未能开展，主要是耗费人力、且难度系数较高的技术，如徒手平衡功能检查、认知知觉功能障碍训练等，经进一步了解获悉，受限于人手，没有时间开展此类技术，同时对应的病例数分解到社区时，数量较少，在当前人力不足情况下，还是优先解决需求量大的技术。使用频率最高的技术，在脑卒中和骨骼肌肉系统疾病中，分别为中频脉冲电治疗（39/50）、低频脉冲电治疗（35/50）、运动疗法（19/50）。牵引（22/50）、微波治疗（22/50）、中频脉冲电治疗（11/50），以上技术中既涉及设备类节约人力的技术，也包括纯人力的治疗技术，这表明半淞园社区的康复治疗做到了以患者为中心，既合理利用各项设备类技术，又投入充足的专业人力为患者切实解决问题。

3.2 社区康复体系适合社区的效果评价指标厘定

关于康复效果评价，患者在完成治疗后的准出环节，按照初期计划，应完成与准入评估一致的各项评估，但在实际执行过程中，社区康复医学科将效果的评价进行了转换，基本以观察加主观评价为主，但关注患者自觉症状和功能改善，并具有较好的结构。

用该评价方法评价脑卒中、骨骼肌肉系统疾病患者各50例康复效果时，整体呈现了较好的康复效果，脑卒中功能恢复及提高占比为68.2%（20.5%、47.7%），骨骼肌肉系统疾病症状消除及减轻占比为91.9%（13.5%，78.4%），特别是骨骼肌肉系统疾病，有效超过90%，这表明社区康复医学科能够较好地解决社区人群常见的肩颈腰膝痛疾病，加之社区医院就在家门口，患者的依从性在效果得到保障前提下往往优于其他场所，使得效果进一步得到保障。

但该简易评价体系如想要更好地助力社区康复医学科发展，在当前简便好用便宜的基础上，须进一步开发完善，确保其评估时的一致性和最终的评估质量。后续研究可依然保持这一结构（恢复/提高/无好转，含肌力、肌张力、某侧肢体运动功能、平衡功能、关节畸形、步行能力、言语功能、手精细作业能力；消除/减轻/无好转，含不适感、疼痛、运动功能），但需在测量细节上进行细化并实现标准化，还要最后做到信息化和自动化，不因增加精度而丧失了便利性。这是下一步可改善的方向[18-21]。

整体而言，如评价本机构康复医学科：①服务运行的严密性，即是否为康复治疗收集了充分的证据；②与计划之间的一致性，即是否按照计划的准入准出标准在执行；③最终的服务结果，即患者与康复医学科实际达成了怎样的约定，以认为可结束治疗，以上结果和结论显示，半淞园社区均已实现，康复医学科在保证了良好的效果的同时，通过务实创新，省去了不必要的重复检查、升级了更关注患者症状更好用更便宜更适合社区的指标，充分体现了社区康复的以人为本、注重实效、严格控费等特征，但后期需要对替代性指标进行科学研究，保证其科学性和可推广，并对完成治疗后的效果评价进行进一步优化，形成有梯度、有明确定义、有统一标准化测量方式、又便捷好用的评价体系，切实保证临床服务质量的同质性。