三级康复网络下社区闭环康复体系服务内容开展现况分析

薛文婕，金迎，胡漪清，张辉，徐霄

（上海市黄浦区半淞园路街道社区卫生服务中心，上海 200011）

0 引言

近年来，社区康复医学科开始迎来自身发展的高峰[1,2]。本研究所在机构——上海市黄浦区半淞园社区卫生服务中心康复医学科属于全市范围内起步较早、发展程度较高的科室，2017年更是依托于上海市首个医疗联合体——瑞金-卢湾区域医联体试点改革的[3]，首个由瑞金医院-瑞金康复医院-半淞园社区卫生服务中心-辖区内护理站共同组成的覆盖医院-区域康复中心-社区-居家三级康复网络、以患者为中心可满足辖区内居民全程康复需求的闭环式社区康复体系建成。

如今，随着上海市1+1+1签约[4]的持续推进和三级诊疗网络的不断优化[5]。本着自评自查，整理发展经验，为社区同行发展社区康复医学科提供科学、循证的实证证据和实践经验之目的，本系列研究通过横断面调查、回顾性分析等研究方法，挖掘、整理、梳理半淞园闭环式社区康复体系当前运行的各个方面，汇报运行现状、总结问题不足、分析原因成因、提出改进意见，以供社区同行参考。

本篇从服务内容设计和应用视角，汇报三级康复网络下以患者为中心的半淞园社区闭环康复体系服务开展现状。具体如下。

1 研究方法

1.1 关键知情人深度访谈

于2018年8月，通过对上海市黄浦区半淞园社区卫生服务中心关键知情人（社区康复医学科科长）访谈，获悉社区康复医学科目前可收治的病种范围。访谈以面对面形式进行，持续时间为60min。

1.2 康复医学科问卷调查

于2019年8月至2019年12月，通过对上海市黄浦区半淞园社区卫生服务中心康复医学科问卷调查，采集围绕各病种所能开展的服务内容及服务场所。

调查工具是根据确定的收治病种范围和最新临床实践指南[6-12]，编制的《半淞园社区康复服务内容采集表》。向社区康复医学科全体成员发放，并由科室负责人统一最终信息后回收，以了解针对收治范围内的病种，依据社区目前环境和人力具体在开展的服务内容及可开展的场所（包括社区康复病房、社区康复门诊、社区居家康复）。

1.3 社区康复服务利用情况调查

于2020年3月至2020年5月，通过对上海市黄浦区半淞园社区卫生服务中心康复医学科所收治病例的回顾性调查。

基于前期成果编制《半淞园康复医学科临床病例数据采集表》，委托康复医学科抽取自2020年3月10日往前追溯、患者临床诊断符合指定收治范围、按照时间轴倒退纳入，每类病种（脑卒中和骨骼肌肉系统疾病）收集50例患者，共100例。收集这些患者的临床数据，分析社区实际收治情况，包括患者临床诊断、所用康复技术、康复治疗地点。以分析本机构康复医学科当前资源及技术体系应用现状和利用程度。

2 结果

2.1 社区康复医学科服务能力

访谈结果显示，目前社区康复医学科可收治的病种包括脑卒中后神经系统康复、骨骼肌肉系统康复两大类，具体包括：骨折、骨关节炎、人工关节置管术后、颈椎病、肩撞击综合征及肩关节周围炎、腰椎间盘突出、软组织损伤、脑卒中。

调查结果显示，社区康复医学科可开展的服务内容及可开展的场所见图1。其中，脑卒中后神经系统康复可开展服务技术合计15项，骨骼肌肉系统康复可开展服务技术合计19项。

2.2 社区康复医学科服务利用情况

抽取脑卒中康复和骨骼肌肉系统康复病例各50例，收集患者性别、年龄、临床诊断、病程、临床治疗方案，临床治疗方案包括治疗项目、治疗场所。

脑卒中收治的50例病例中，年龄最小56岁，最大91岁，具体收治对象情况见表2。50例患者中，居家康复0例，社区门诊康复38例，社区病房康复12例；在治疗技术的应用上，脑卒中应用程度为86.7%（13/15），服务利用最多的是中频脉冲电治疗（见图1）。自2016年10月14日至2020年3月10日，2016年收治1例，2017年收治3例，2018年收治7例，2019年收治37例，2020年截止到3月10日收治2例（受疫情影响，非正常收治数量）。

表1 半淞园社区康复医学科可提供服务内容及服务场所

表2 半淞园社区康复医学科康复患者收治情况

图1 脑卒中患者对社区康复服务的利用人次

骨骼肌肉系统收治50例病例中，年龄最小36岁，最大87岁，有3例在50岁以内，具体收治对象情况见表1。50例患者中，居家康复0例，社区门诊康复49例，社区病房康复1例；在治疗技术的应用上，骨骼肌肉系统疾病应用程度为57.9%（11/19），服务利用最多的是微波治疗和牵引（见图2）。自2018年11月14日至2020年3月9日，2018年收治1例，2019年收治42例，2020年截止到3月9日收治7例（受疫情影响，非正常收治数量）。

图2 骨骼肌肉系统疾病患者对社区康复服务的利用人次

3 讨论

3.1 社区实际收治患者情况分析

三级康复网络健全的半淞园社区康复医学科实际共收治两类病种，一类是最为常见和传统的骨骼肌肉系统疾病，也是社区需求最大的康复服务内容，另一类是脑卒中所致神经系统康复。

从结果来看，本研究从当前（2020年3月10日）往前回溯，抽取脑卒中和骨骼肌肉系统疾病患者各50例，脑卒中收治群体，依然以中老年人为主，一方面符合发病特征，另一方面也表明中老年人愿意选择在家门口的社区进行康复。从2016年开始，收治数量呈现上升趋势，特别到2019年，是2018年的9倍余。这表明，随着三级康复网络的不断运行，有更多的社区居民通过瑞金康复医院进入社区体系，三级网络之间的联动效应开始体现。

骨骼肌肉系统疾病收治群体，相对较年轻，并在2019年下半年，开始有职业人群进入社区康复体系，且求诊的为白领常见职业病颈椎病，这表明辖区内的年轻群体正在逐步形成对社区的信任，并开始利用社区卫生服务，在当前上海市大力推进签约服务[13]、推进社区卫生服务进楼宇和功能社区[14]的倡导和引导下，这是一个十分积极的信号，同时半淞园社区地处中心城区，周边有密集的白领群体，在今后签约中，如能以白领实际的需求和社区能做实做好的服务为切入点，不仅解决社区康复医学科的病源和发展问题，也能解决社区全科团队的居民签约问题。

在本项目系列研究的前期成果中发现，半淞园社区内部康复医学科从全科团队和预防保健科获得推荐的病源几乎为零，而是主要来自三级康复网路的逐层下沉。这与社区卫生机构立足社区、把握辖区内居民最全面的需求之理论情况相违背，后续需要加强机构内部不同科室之间的技术互动、病源互动、协作服务互动。

3.2 社区技术开展情况分析

在前期调研中，社区康复医学科在脑卒中和骨骼肌肉系统疾病中分别选择15和19项治疗技术，从结果来看，技术应用率均未达到百分百，特别是社区居民最需要、社区康复医学科完全可以发展优势的骨骼肌肉系统疾病康复治疗。

进一步分析发现，技术的应用程度主要取决于病源数量，相对应的病源越多，社区康复团队快速习得和充分利用技术的程度就越高；其次取决于学习成本，技术太复杂，如涉及到跨学科内容，则在人手紧张情况下，学习、推行和落实的速度越慢。脑卒中康复治疗中徒手平衡功能检查、认知知觉功能障碍训练未被开展，技术性质符合以上两种情况；而骨骼肌肉系统疾病康复治疗中未能实施的技术，则主要是病源问题，其易患人群通常是中青年白领群体，而目前社区的服务人群结构还是处在重度老龄化状态。

针对以上情况，本着以患者为中心、全程无缝衔接康复的理念，遇到社区不能完成的康复任务时需要在社区内整合资源帮助居民解决问题，如请专家下沉或者将患者推介到其他可完成康复的专业机构。而针对因社区内就诊人群老龄化而造成的多项技术没有需求群体，需要社区康复医学科与机构内长期接触社区人群的全科团队和预防保健科合作，将优质的技术和服务推行出去，既帮助机构提高签约率，又可让患者在家门口用更低成本、更少时间解决问题，同时又大力发展了社区康复医学科，前述3名白领群体的颈椎病社区求治，已作为一种积极信号，为这一趋势拉开了序幕。

在场所应用上，社区居家康复的利用率在此次调查中应用率为零，足见社区居民对该服务的知晓率还太低，而与之对应的服务供应商辖区内护理站其康复服务推广堪忧，还需要与社区卫生机构一起加大宣传。当然，也可能此类群体的总量本身就较为有限，需要更精确的数据评估社区居家康复的实际需求量，较好地引导合作机构有序发展[15]，而不是盲目地遍地开花。

综上所述，尽管拥有得天独厚的优势，半淞园社区康复医学科从收治数量到技术应用上，都有巨大的上升空间，但依赖于前期的技术准备和闭环的康复体系，只要在社区大力推行签约进程中，加强机构内部的互通有无、协作互动便可极大地改善这一局面，同时也要关注下游供应链护理站的生存状况，帮助和协同其进行更深入的社区宣传，使得不同功能的机构一道发挥作用，充分并尽可能饱和地服务于辖区内居民。