抵当汤加减治疗慢性肾脏病脾肾气虚兼血瘀证临床研究*

张敏，方立明，韦玲，谢圣芳

1.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028；2.江苏省中医药研究院，江苏 南京 210028

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是由各种原发性或继发性因素所导致的肾脏结构和功能障碍，病程超过3个月且呈不可逆性进展。近年来，CKD发病率呈逐年上升趋势，2012年我国流行病学调查显示，中国成年人中CKD患病率达10.8%，但患者对病情的知晓率仅为12.5%［1］。CKD如果进展至终末期肾脏病只能依赖肾脏替代治疗或肾移植维持基本的生命活动，这将给患者、家庭和社会带来沉重的负担。目前，西医治疗CKD以积极控制原发病、纠正各种并发症为主要目的，但疗效并不理想。中医学从整体出发、辨证论治，在延缓肾功能进展方面具有独特优势。笔者采用抵当汤加减治疗CKD脾肾气虚兼血瘀证，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年12月就诊于江苏省中西医结合医院肾科门诊的CKD患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各60例。对照组男29例，女31例；年龄（45.08±15.41）岁，病程（49.61±16.30）个月。治疗组男33例，女27例；年龄（44.55±13.84）岁；病程（47.53±12.01）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合KDIGO慢性肾脏疾病临床实践指南规定的诊断标准［2］。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中药新药临床研究指导原则》［3］脾肾气虚兼血瘀证的诊断标准。

1.3 病例纳入标准符合上述诊断标准；年龄18～89岁；治疗前后病例资料保存完整。

1.4 病例排除标准治疗时间不足1个月；伴有严重感染者；合并严重消化系统、血液系统及心脑血管疾病者；进入肾脏替代治疗或准备接受肾移植者。

1.5 治疗方法对照组根据慢性肾脏病临床实践诊疗指南给予常规西医治疗，包括：营养治疗、控制血压血糖、纠正贫血、调节钙磷代谢、纠正酸碱平衡及电解质紊乱等。

治疗组在对照组的基础上给予抵当汤加减治疗，具体药物组成：水蛭10 g，桃仁10 g，制大黄6 g，泽兰12 g，黄芪20 g。每日1剂，水煎至200 mL，早晚两次服用。两组患者均以30 d为1个疗程，共观察1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分 根据《中药新药临床研究指导原则》［3］相关标准对脾肾气虚主症（倦怠乏力、气短懒言、食少纳呆、腰膝酸软）和血瘀证主症（面色晦暗、腰痛）分别按照轻度、中度、重度分别计1分、2分、3分，如无此症状则计0分。舌苔脉象具体描述不计分。

1.6.2 肾功能指标 治疗前后两组患者空腹8 h采取静脉血检测血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平，留取24 h尿液检测尿蛋白定量水平。

1.7 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》［3］制定。显效：证候积分减少率≥60%，Scr下降≥20%；有效：证候积分减少率30%～60%，Scr下降≥10%；稳定：证候积分减少率＜30%，Scr无增加或降低＜10%；无效：临床症状无改善或加重，Scr增加。

证候积分减少率＝（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%

有效率＝（显效＋有效＋稳定）/n×100%

1.8 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料呈正态、方差齐用两样本均数t检验；不呈正态、方差不齐用非参数秩和检验。计数资料用χ2检验表示，组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组CKD患者临床疗效比较治疗组有效率为78.3%，对照组有效率为51.7%，两组有效率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组CKD患者临床疗效比较 例

2.2 两组CKD患者治疗前后中医证候积分比较对照组患者治疗后倦怠乏力、面色晦暗、腰痛等证候积低于本组治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），但腰膝酸软、食少纳呆、气短懒言等证候积分未见改善（P＞0.05）。治疗组治疗后各项中医证候积分低于本组治疗前及对照组治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组CKD患者治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

表2 两组CKD患者治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 倦怠乏力 腰膝酸软 食少纳呆 气短懒言 面色晦暗 腰痛对照组60治疗前 2.12±0.58 1.93±0.63 1.88±0.61 1.82±0.56 2.13±0.62 1.75±0.57 60治疗后 1.62±0.76* 1.68±0.77 1.67±0.63 1.63±0.61 1.65±0.79* 1.50±0.81*治疗组60治疗前 2.28±0.49 2.10±0.73 1.85±0.84 1.98±0.57 2.17±0.58 1.82±0.67 60治疗后 1.32±0.47*＃ 1.38±0.69*＃ 1.37±0.66*＃ 1.37±0.48*＃ 1.07±0.76*＃ 1.05±0.79*＃

2.3 两组CKD患者治疗前后肾功能指标比较两组患者治疗后肾功能指标低于本组治疗前，且治疗后治疗组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组CKD患者治疗前后肾功能指标比较 （±s）

表3 两组CKD患者治疗前后肾功能指标比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间Scr（c/μmmol·L-1）BUN（c/mmol·L-1）24 h尿蛋白定量（ρ/g·L-1）对照组 60治疗前301.82±64.93 11.68±3.66 1.80±0.78 60治疗后287.17±69.11*10.11±3.97*1.68±0.67*治疗组60治疗前279.77±66.78 10.67±3.18 1.94±0.67 60治疗后253.65±67.91*＃7.70±2.15*＃1.43±0.56*＃

3 讨论

慢性肾脏病病程较长，病机复杂，在疾病进展过程中又常常并发多系统疾病，预后较差。CKD病理表现主要为炎性细胞浸润、固有细胞增殖、细胞外基质过度沉积、肾小管萎缩塌陷，最终导致肾小球硬化和肾小管间质纤维化［4］。肾脏纤维化是各种CKD发展至终末期肾脏病的共同途径，并且肾纤维化程度与肾功能严重程度密切相关［5］。

中医学中并无“慢性肾脏病”病名，但根据其不同时期的临床表现可归属“水肿”“尿浊”“腰痛”“癃闭”“关格”“虚劳”等范畴。CKD的病机为本虚标实，可涉及心、肝、脾、肺、肾多个脏器，其中以脾肾亏虚最为重要，随着病情进展可滋生水湿、浊毒、瘀血等病理产物，最终导致虚实夹杂，迁延难愈［6］。瘀血既是病理产物又可作为致病因素加重疾病的进展。CKD患者血液呈高凝状态，肾脏微循环障碍会导致肾小球硬化及肾小管间质纤维化，这些病理过程均可认为是中医学“血瘀证”的病理基础。近年来，针对活血化瘀类中药抗纤维化机制的研究也取得很大突破，诸多研究表明其可通过改善CKD患者血液高凝状态，增加肾脏灌注，减少细胞外基质沉积等多途径、多环节延缓肾脏纤维化过程［7］。

本研究结果显示，两组患者治疗前后Scr、BUN及尿蛋白定量水平均有不同程度改善，治疗组有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组对脾肾气虚及血瘀证主症均有改善作用，尤其对血瘀证（面色晦暗、腰痛）的积分降低效果最为明显。对照组治疗前后倦怠乏力、面色晦暗、腰痛证候积分比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），但腰膝酸软、食少纳呆、气短懒言等证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

抵当汤出自《金匮要略》，为张仲景活血化瘀代表方剂之一。方中水蛭破癥、化瘀血、通血脉、利经隧；桃仁破血化瘀，大黄泻浊逐瘀，与桃仁相伍逐下焦湿浊瘀血；黄芪益气行水，泽兰活血利水。综观全方，抵当汤加减扶正与祛邪并重，攻补兼施，以通为用，以和为期，祛瘀血而不伤正，活络脉以达病所。方立明等［8］研究发现，含大黄方剂——补肾健脾活血解毒煎剂能够降低单侧输卵管梗阻大鼠肾组织中转化生长因子（transforming groth factor，TGF）-β1和α-SMA的水平，减少细胞外基质的积聚，抑制肾小管上皮细胞转分化，从而抵抗单侧输尿管梗阻造成的肾间质纤维化。现代药理研究表明，水蛭主要活性成分为水蛭素，在体内肾脏、血浆药物浓度最高［9］，可以直接抑制凝血酶活性起到抗凝血作用［10］，并可抑制脂多糖诱导的大鼠肾小球系膜细胞的增殖并减少炎性因子的表达［11］，通过TGF-β1/Smad信号途径调控成纤维细胞的增殖、逆转肾小管上皮细胞的表型分化，减少纤维蛋白的沉积［12］。桃仁能够通过双向调节核转录因子-κB的核转位改善寒凝血瘀证和瘀热互结证大鼠血管内皮损伤，降低血液黏度［13］，也可抑制单侧输尿管梗阻大鼠肾组织中整合素连接激酶、纤维黏连蛋白FN和α-平滑肌肌动蛋白的表达，升高E-钙黏素水平，减少肾组织中炎性细胞浸润，降低细胞外基质积聚［14］。有关大黄的肾脏保护作用研究最多，目前已知有效作用机制包括抑制蛋白分解、促进尿素及肌酐的排泄，抗感染、调节血脂、抗血小板、抗氧化以及免疫调节等作用，而发挥作用的主要成分为蒽醌类中的大黄素、大黄酸［15］。YAO等［16］通过细胞外基质研究发现，泽兰能够减少糖尿病大鼠蛋白尿，缓解肾脏损伤，在体外泽兰水提取物能抑制小鼠系膜细胞TGF-β1信号通路，有效减少小鼠肾小球系膜细胞TβRⅡ的表达量，最终导致抑制TβRⅠ活化以及ERK1/2的磷酸化。大量研究证实［17］，黄芪中的黄芪甲苷具有抗感染、抗氧化应激、抗细胞凋亡、抗纤维化等肾脏保护作用。

综上所述，抵当汤加减治疗CKD，可改善患者临床症状及肾功能。