内镜治疗中青年双节段腰椎间盘突出症患者的手术策略

越 雷，王月田，白纯碧，陈 浩，付豪永，于峥嵘，李淳德，孙浩林

(北京大学第一医院骨科，北京 100034)

腰背痛在日常生活中很常见，约70%～85%的人在生活中经历过腰背痛，腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是腰痛的常见原因之一，正常人群中约40%存在腰椎间盘突出症[1-3]。而对于工作强度高、体力活动频繁的中青年患者来说，腰椎间盘突出症严重影响着他们的工作能力和生活质量。对于此类患者，在临床上往往首先考虑保守治疗，而当保守治疗无效时，则需要采用外科干预。经皮内镜下腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)是一种微创手术，与传统的开放式腰椎间盘切除术相比，具有保留正常的椎后和椎旁结构、术中失血少、见效快、出院早等优点[4]。自从1983年Forst等[5]首次报道改良的关节镜应用于脊柱手术以来，该方法已被反复改进和普遍开展。然而，对于双节段腰椎间盘突出症的中青年患者，有研究证明仅行单节段责任病灶切除的缓解率可达69.7%[6]，但目前尚无关于单节段主要责任病灶切除和双节段病灶切除疗效比较的循证医学证据。本研究回顾性分析了北京大学第一医院骨科PELD治疗中青年双节段腰椎间盘突出症的临床资料，旨在比较两种不同手术策略的治疗效果与安全性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2015年1月至2018年12月于北京大学第一医院骨科接受PELD治疗的中青年患者的电子病历资料及电话随访记录。本研究开始前已经北京大学第一医院伦理委员会审查批准(2018-258)。

1.2 纳入标准

(1)年龄20～50岁；(2)保守治疗至少3个月无效，并于北京大学第一医院骨科行PELD治疗；(3)术前腰椎MRI检查证实为双节段腰椎间盘突出症；(4)影像资料完整：具备术前、术后3个月或末次随访的腰椎X线、MRI检查结果。

1.3 排除标准

(1)腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎结核、肿瘤或感染者；(2)诊断马尾综合征(cauda equina syndrome, CES)或足下垂者；(3)既往有腰椎手术史者；(4)术前腰椎CT显示椎体后缘塌陷或突出的腰椎间盘钙化明显者。

1.4 责任病灶确定

根据临床表现结合影像学检查确定责任病灶，如果临床定位表现与影像学一致，则可确定为主要责任病灶；若二者不一致，则通过术前选择性神经根阻滞或椎间盘造影确定。本回顾性研究中共有3例患者通过术前神经根阻滞确定主要责任病灶。

1.5 研究指标

1.5.1基线资料 年龄、性别、体重指数(body mass index, BMI)、美国麻醉师协会(American society of anesthesiologists, ASA)评分、基础疾病和烟酒习惯。

1.5.2围术期参数 手术医师、麻醉方式、手术时间、术后住院天数、术后支具佩戴时间及围术期并发症。

1.5.3临床疗效评价 术前、术后3个月和末次随访时用腰腿痛视觉模拟量表评分(visual analogue scale, VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)比较两组患者的临床症状转归。采用改良的Macnab标准评价患者术后总体满意度。

1.5.4影像学参数 X线参数包括腰椎前凸角、病灶节段终板角、病灶节段椎间隙高度(图1)， 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)采用密歇根州立大学(Michigan State University, MSU)系统评估椎间盘突出程度[7]，用Pfirrmann评分系统评价椎间盘退变程度(图2)[8-10]。在不知患者分组的前提下，由两位研究者独立进行影像学参数测量，其测量结果取平均值；两位研究者独立进行MSU和Pfirrmann评分，评价结果不一致由第3位更高年资研究者裁定，并采纳第3位研究者的意见。

α， lumbar lordosis； β， lesion segment endplate angle. Intervertebral space height=(a+b)/2.图1 腰椎X线参数测量示意图Figure 1 X-ray parameter measurement diagram of lumbar spine

A，Pfirrmann I；B，Pfirrmann Ⅱ；C，Pfirrmann Ⅲ；D，Pfirrmann Ⅳ；E，PfirrmannⅤ.图2 Pfirrmann椎间盘退变分级系统示意图Figure 2 Diagram of the Pfirrmann disc degeneration classification system classification based on structure, distribution of nucleus and annulus, signal intensity and disc height on T2 MRI seqeunce

1.6 统计学分析

本研究为回顾性队列研究，采用SPSS 24.0软件进行统计分析，所有连续变量结果均表示为中位数(Q1, Q3)。连续变量的组间比较采用两独立样本Mann-WhitneyU非参数检验，组内比较采用配对样本Wilcoxon符号秩和检验；分类变量比较采用卡方检验或Fisher精确概率法检验；均为双侧检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

2015年1月至2018年12月在北京大学第一医院共109例患者接受PELD治疗双节段腰椎间盘突出症，最终入组32例，其中男性21例，女性11例,平均年龄为(35.91±8.46)岁；其中单节段组18例，双节段组14例；单节段组18例病灶均为L4/L5和L5/S1；双节段组病灶13例为L4/L5和L5/S1，1例为L3/L4和L4/L5。单节段组中位随访时间为26.00(18.50, 35.75)个月，双节段组平均随访时间为27.00(21.00, 34.25)个月。两组患者在年龄、性别、BMI、ASA评分、基础疾病、烟酒习惯等差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2 围术期参数

两组资料在术者分布、麻醉方式、术后住院天数、术后支具佩戴时间等差异无统计学意义(P>0.05)。单节段组中位手术时间为102.50(78.50, 126.50) min，明显短于双节段组150.00(133.25, 167.00) min(P<0.001，表1)。

表1 两组患者基线参数与围术期参数对比Table 1 Comparison of baseline parameters and perioperative parameters between the two groups of patients

两组患者均未见围手术期并发症(神经损伤、硬脑膜撕裂、疼痛加重等)，但单节段组中2例患者分别于术后1年和2年因手术节段复发再次入院行融合手术治疗。此外，单节段组中有1例患者术后发生次要责任节段椎间盘突出加重并接受该节段的PELD治疗。

2.3 临床疗效评价

治疗前两组的VAS和ODI差异无统计学意义(P>0.05)。手术治疗后，两组患者在术后3个月和末次随访时腰腿痛VAS评分和ODI均较术前有明显改善(P<0.05)，末次随访较术后3个月随访时亦有所改善(P<0.05)。术后3个月两组之间的VAS和ODI差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访双节段组的ODI为0.00 (0.00， 0.05)，明显低于单节段组0.06 (0.02， 0.14)，差异具有统计学意义(P<0.05)。此外末次随访的ODI双节段组相较于术前变化-1.00(-1.00, -0.89)，明显多于单节段组-1.00(-1.00,-0.97，P<0.05，表2)。

表2 两组患者不同随访时间点腰腿痛VAS及ODI比较Table 2 Comparison of VAS and ODI scores between two groups of patients at different follow-up time points

术后单节段患者总体Macnab评分为2.00(1.00, 2.00)，双节段组患者为2.00(1.00, 2.00)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 影像学参数

两组患者术前X线上腰椎前凸角和病灶节段终板角大小并无差异，且手术治疗后亦无有统计学差异的角度改变(P>0.05)，同时角度改变量在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术前及术后各病灶节段椎间高度差异均无统计学意义(P>0.05)；而经手术治疗后，两组患者责任病灶和次要责任病灶节段的椎间高度均较术前明显减小(P<0.05)， 但各节段椎间高度的改变量在两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。

MRI影像学参数方面(表3)，两组之间的各节段的椎间盘退变Pfirrmann评分和术前突出MSU分级差异无统计学意义(P>0.05)；两组的主要病灶的MSU突出分级在术后较术前均明显降低(P<0.05)；次要病灶的MSU突出分级双节段组术后1.00(1.00, 2.00)较术前2.00(1.00, 2.00)明显降低(P<0.05)， 而单节段组次要病灶MSU突出分级术后1.00(1.00, 1.00)较术前1.00(1.00, 2.00)差异并无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者术前及术后影像学参数比较Table 3 Comparison of preoperative and postoperative imaging parameters between the two groups of patients

3 讨论

目前，腰椎间盘突出症的治疗主要分为保守治疗和手术治疗,虽然保守治疗对大多数腰椎间盘突出症患者有效，但仍有20%的患者需要接受手术治疗[11]。开放性腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的传统手术方式。研究证明，开放性手术会使患者的临床症状明显缓解，但在中长期随访中可能不会受益[12-13]。传统手术后出现的持续腰背痛等并发症不容忽视，9%～32%的患者术后出现中重度的持续性腰背痛[14]。而PELD由于具有术后恢复快、并发症少、住院时间短等优势，越来越多地用于中青年腰椎间盘突出症患者治疗。

多节段腰椎间盘突出症在临床上并不少见，其发生率为3%～48%[15]。但并非所有的椎间盘突出都会引起相关症状，且腰椎间盘突出症疼痛的病理生理机制是机械和化学因素的结合，同时影像学表现与临床症状之间可能会存在差异，因此给准确的定位诊断和手术计划造成了很大的挑战[16-17]。影像学介导的选择性神经根阻滞(selective nerve root block, SNRB)是可靠的确定主要责任病灶的方法，尤其对于影像学上具有相似突出程度的多节段椎间盘突出更是如此。Beynon等[17]报道SNRB的敏感性高达93%。如果SRNB仍无法定位主要责任病灶则可用椎间盘造影来进一步证实。本研究有3例患者因确定主要责任病灶困难而接受了SRNB，术后症状得到明显缓解。

然而，对于中青年腰椎间盘突出症的微创治疗，到底是仅仅对主要责任病灶节段进行减压还是对所有突出节段均进行减压尚无定论。仅处理单个节段主要责任病灶可能会减少手术创伤、缩短手术时间、降低手术花费[15]。研究表明多节段突出患者仅需一次单节段手术即可获得69.7%的临床症状缓解[6]。而处理全部突出节段，则有可能会影响脊柱稳定性，阮狄克等[18]的生物力学研究表明，一个节段手术对脊柱稳定性影响较小，而两个以上节段的手术则明显增加脊柱的不稳定性；此外,多节段手术会加大手术创伤，且纤维环的手术破坏理论上会增加手术节段的复发率。关家文等[19]也认为双节段同期处理因增加手术难度与手术时间而总体弊大于利。但在理论上明确诊断后切除所有引起症状和体征的突出椎间盘可确保更好的术后临床效果，此假设也在本研究中得以印证。就症状评分而言，双节段组末次随访时ODI明显低于单节段组，且末次随访时ODI改善情况较单节段组好，说明双节段在改善疼痛方面虽然没有明显差异，但是在改善整体功能方面更具有优势；就影像学评价而言，MSU评分两组患者主病灶均有明显改善，而次病灶双节段组改善明显优于单节段组。此外，如果仅仅对单个节段进行治疗，可能会导致远期的相邻节段出现进一步退变，从而导致症状的复发和手术的失败。本研究单节段组中未经手术处理的次要病灶节段的椎间隙高度在术后较术前明显降低，这个现象可能是术后临近节段发生腰椎退变的结果[20-21]，虽然本研究两组患者均无围术期并发症，但单节段组中2例患者分别于术后1年和2年因手术节段复发再次入院行融合手术治疗，另有1例患者术后发生次要责任节段椎间盘突出加重并接受该节段的PELD治疗。

本研究存在一定局限性，首先，由于回顾性研究的缺陷，可能存在回忆偏倚和选择偏倚；其次，随访时间较短、样本量小亦是存在的问题；此外，由于本研究例数较少，限制进行多因素分析，未能排除潜在的混杂偏倚。因此本研究结论具有一定局限性，后续本课题组将通过开展前瞻性研究，扩大样本量，延长随访时间，可能得到更高级别的循证医学证据。

综上所述，本研究比较不同手术策略对于中青年患者双节段腰椎间盘突出症的疗效，尽管双节段切除的手术时间较长，但患者中长期功能改善效果可能好于单节段责任病灶切除，同时多节段手术也可能不会增加围术期并发症的发生。