膝骨关节炎的阶梯治疗

王川

膝骨关节炎（KOA）是一种临床常见的慢性退行性骨关节疾病，在中老年人群中的发病率呈逐年增长趋势，临床症状为关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限、关节畸形等，会严重影响患者的生活质量。因此，如何治疗是众多患者最为关注的问题。

对此，《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》提出了基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗4层次的金字塔型的阶梯治疗策略。

基础治疗

基础治疗即对患者进行科学的相关医疗科普教育、中医康健调理、肌肉锻炼和适宜活动指导。

科普教育：患者要了解膝骨关节炎的发生发展过程，知晓积极治疗可争取良好的预后，从而消除其思想负担；了解所用药品的用法和不良反应，在医生指导下规范用药。

中医康健调理：按摩、热疗、水疗、针灸、推拿等中医治疗方法可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直。

肌肉锻炼：有氧运动如步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能；膝关节在非负重状态下做屈伸活动，以保持关节活动度；进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。

活动指导：避免对本病治疗不利的各种因素，如避免长途疲劳奔走、爬山、上下高层楼梯以及各种不良体位姿式；肥胖者应减轻体重，可戴保护关节的弹性套；避免穿高跟鞋，穿比较软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫；发作期可使用手杖、助步器等協助活动。

药物治疗

治疗膝骨关节炎药物按使用途径可分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉药物、关节腔内注射类药物。

局部外用药物：适用于早期膝骨关节炎患者，尤其是高龄患者或基础疾病较多的患者，常用药物有氟比洛芬凝胶贴膏、中药膏剂等。

口服药物：①NSAIDs类药物是治疗膝骨关节炎最常用的药物，常用的有塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。②缓解关节疼痛、炎症性肿胀的慢作用药物，如地奥司明、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。③阿片类镇痛药物，包括弱阿片类镇痛药及强阿片类镇痛药，多用于对NSAIDs类药治疗无效或存在禁忌证的患者，但应注意其不良反应及成瘾性。④抗焦虑药，可改善患者的抑郁和焦虑等精神改变，增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能。⑤中成药，如仙灵骨葆胶囊、金乌骨通胶囊、壮骨关节胶囊等，与西药合用可改善关节功能、减轻疼痛。

肛门栓剂：具有吸收快、起效快的特点。常用的是NSAIDs类药物，用于不便口服药物的患者。

静脉输入：仅限于医疗机构内使用，多用于围手术期。常用的有NSAIDs类药物（如帕瑞昔布钠）、氟比洛芬酯、阿片类药物等。

关节腔内注射药物：常用的注射药物包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等，可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。

修复性治疗

临床常用方法有关节镜清理术、关节软骨修复术及生物治疗、膝关节周围截骨术。关节镜清理主要针对伴有机械交锁或半月板撕裂等症状的患者；关节软骨修复术及生物治疗用于透明软骨存在病损的患者；膝关节周围截骨术适合膝关节力线不佳的单间室骨关节炎患者。

重建治疗

就是我们常听说的关节置换术。膝关节单间室骨关节炎，如果不伴有严重力线异常，且交叉韧带功能良好，可以实施单间室人工关节置换术治疗，预后良好。严重的膝关节多间室骨关节炎，尤其伴有各种严重畸形时，可选择人工膝关节置换术，该方法也是膝骨关节炎晚期的终极有效治疗方法。无法通过人工膝关节置换术得到理想疗效时，则要选择膝关节融合术甚至截肢术。