两种呼吸训练对老年慢性心力衰竭病人运动耐力及睡眠质量影响的比较研究

心力衰竭是多种原因导致的以心室充盈和射血能力降低引起的临床综合征，临床表现为运动能力降低、劳力性呼吸困难、疲倦、乏力及头晕等。慢性心力衰竭患病率为0.9%，其中60～69岁患病率为39.2%，70～79岁患病率49.3%[1]。冠心病和高血压是导致慢性心力衰竭的重要原因，其中冠心病病人发生心力衰竭是无冠心病者的6.230倍，高血压病人的心力衰竭发生风险是无高血压病人的3.999倍[2]。慢性心力衰竭病人存在肺通气功能障碍及弥散功能降低，直接导致了机体相对缺氧，而过度运动辅助呼吸肌群和不正确的呼吸方式可导致呼吸肌疲劳，反而加重缺氧状态[3]。呼吸训练即呼吸肌训练，旨在降低心力衰竭对呼吸功能的负面影响，纠正不正确的呼吸方式，避免呼吸肌疲劳，其对慢性心力衰竭康复收益已被证实[4-5]。但哪种呼吸方式效果最佳，尚无定论。本研究比较两种呼吸训练对老年慢性心力衰竭睡眠质量及运动耐力的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究开始于2017年3月，采用连续纳入法收集我院心内科病房慢性心力衰竭病人150例。纳入标准：年龄≥60岁，符合中华医学会心血管病学分会临床诊断标准；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；具有独立思维能力，能够完成调查；入组前签署知情同意书。排除标准：近3个月发生感染或急性心脑血管意外，合并恶性肿瘤；伴有严重的肝肾功能不全、免疫系统疾病；血压、血糖控制不良者，有心脏手术史者。

1.2 训练方法 观察组给予缩唇腹式呼吸训练：①以鼻吸气、吸气时膈肌下降、腹部外凸，缩唇呼气，口唇呈口哨状、吸气时膈肌上升、腹部内凹；②吸气呼气时间比约1∶(3～4)，吸气时间尽量缩短，呼气时间尽量延长；③连续20次为一组，每日3次。对照组给予深呼吸训练：①取舒适体位，全身放松，吸气至最大肺容量，屏气一段时间后缓慢呼气；②初始训练屏气2 s后逐渐延长至10 s，然后缓慢呼气，呼气时间>6 s；③连续20次为一组，每日3次。注意事项：①护理人员指导1周、此后每周至少随访1次，帮助病人掌握正确呼吸训练方法；②如有胸闷、心悸、气促等症状，应暂停，30 min后再进行，必要时可适度减少训练次数。③呼吸训练不受体位限制，可同时给予低流量给氧，2 L/min。

1.3 观察指标 ①运动耐力：记录时间为训练前、训练后第12周，包括6 min步行距离、静息心率、用力肺活量、第一秒用力呼气量、最大自主通气量。②睡眠质量：采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分，记录时间为训练前、训练后第12周，该量表共有主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个条目，每个条目0～3分，总分21分。

2 结果

2.1 一般资料 截至2018年1月共入组150例病人，按照随机数字表法分为观察组和对照组，观察组75例，失访12例，实际纳入研究63例，对照组75例，失访15例，实际纳入研究60例。观察组：男40例，女23例；年龄60～76(65.8±7.2)岁；心功能分级Ⅱ级26例，Ⅲ级37例；伴有高血压32例，冠心病27例，糖尿病16例，心肌病10例，心律失常8例。对照组：男36例，女24例；年龄60～79(66.2±9.6)岁；心功能分级Ⅱ级29例，Ⅲ级31例；伴有高血压28例，冠心病24例，糖尿病14例，心肌病8例，心律失常9例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 运动耐力 训练前，两组病人运动耐力指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。训练12周后，观察组病人6 min步行距离、用力肺活量、第一秒用力呼气量、最大自主呼吸通气量均高于对照组，静息心率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人训练前、训练12周后运动耐力评价比较

2.3 睡眠质量 训练前，两组病人PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。训练12周后，观察组病人睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、催眠药物、日间功能障碍评分及PSQI总分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人睡眠效率及睡眠障碍评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人训练前、训练12周后PSQI评分比较 单位：分

3 讨论

心力衰竭时呼吸肌细胞内线粒体数量减少，细胞内处于缺氧状态，最终导致肌肉萎缩[6]；与此同时，Ⅰ型肌纤维数量增加、Ⅱ型肌纤维数量降低，从而通过降低呼吸肌耐力以维持呼吸功能[7]。呼吸肌训练则可增加肌细胞内线粒体数量及Ⅱ型肌纤维数量。此外，心力衰竭病人运动肌同时会发生萎缩，这是因为心力衰竭时，心输出量减少可激活以交感神经为主的多种神经体液调节机制，运动肌血流量减少，氧供不足，最终出现耐力减退[8]。呼吸训练可降低交感神经活性，降低外周血管张力，从而增加运动肌血流量，改善运动肌功能[9]。

睡眠障碍是指睡眠和觉醒正常节律交替紊乱，是慢性心力衰竭病人较为常见的伴随症状。慢性心力衰竭的呼吸困难及脑灌注不足可扰乱睡眠的正常节律，而睡眠障碍降低了机体心血管-呼吸-自主神经系统的调节功能[10]。二者相互影响，形成恶性循环。睡眠障碍不但降低了病人的生活质量，同时也增加了病人的死亡率[11]。Tomas等[12]研究结果显示，苯二氮卓类抗失眠药物的长期反复使用会影响心血管药物的效果。呼吸训练可改善心肌病人的供氧不足状态，缓解病人的呼吸困难，降低心力衰竭引起的血、氧不足对睡眠质量的影响。

呼吸训练方法大致可分为深呼吸训练和缩唇腹式呼吸训练。深呼吸训练较为简单，最早被应用，病人更容易把握。有研究提示，深呼吸能增加病人的压力反射敏感性[13]。缩唇腹式训练中强调腹式呼吸，缩唇指的是呼气口型，意在于延长呼气时间[14]。有学者强调快吸慢呼训练，将吸气时间控制在0.8～1.0 s，呼气时间为3～4 s，可提高慢性心力衰竭病人运动耐力[15]。一次平静呼吸时力量25%来自肋间肌肉的收缩，75%来自膈肌的升降运动。后者每下降1 cm，肺通气量可增加250～300 mL[16]。与深呼吸训练比较，腹式呼吸以腹部起伏为观察点，进行深缓有规律的呼吸运动，充分利用膈肌活动增加肺通气量，使得训练的目标性增强[17-18]。本研究结果显示，观察组病人训练12周后6 min步行距离、用力肺活量、第一秒用力呼气量、最大自主呼吸通气量均高于对照组，静息心率低于对照组，观察组病人睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、催眠药物、日间功能障碍评分及PSQI总分均低于对照组。提示缩唇腹式呼吸训练较深呼吸训练更能提高老年慢性心力衰竭睡眠质量及运动耐力，同时也说明了针对膈肌运动的训练对呼吸功能恢复的重要性。

呼吸训练的质量也直接影响着病人的康复效果。在实施缩唇腹式呼吸训练时笔者也总结了以下经验。①制订切实可行的培训计划，缩唇腹式呼吸训练，缩唇和感受腹部起伏是2个注意点，训练过程中还应适当控制呼气与吸气的节奏，病人短时间内很难掌握正确的呼吸训练方式。故培训计划应循序渐进，使病人依次掌握呼吸训练的必要性、腹式呼吸、缩唇呼气的要领、延长呼气时间等，在完成培训后还应继续给予指导，纠正错误的呼吸方式[19]。培训周期宜3～5 d，每次不超过30 min。②训练量力而行，不能要求病人马上就达到目标方式，在呼吸训练前期可适当减少次数或减少每次呼吸频率。缩唇腹式呼吸法每次10～15 s，吸气2～3 s，呼气6～10 s。训练宜从吸气3 s、6 s开始，然后缓慢提高吸气呼气比率至标准要求，但这一过程不应超过1周。训练过程中如病人出现不适症状应立即停止[20]。③出院后对康复效果较好的病人可进行呼吸肌训练联合肌肉抗阻训练和有氧运动[21]。④出院后应继续监督与鼓励病人保持呼吸训练习惯，可由1名家属负责监督[15]。负责呼吸训练的责任护士第1个月每周2～3次电话，第2个月每周1次，第3个月可2周1次。⑤提高病人的自我管理，制定出院后呼吸训练记录表，记录病人的训练情况、症状改善情况，可由负责监督的家属辅助完成。