寒疫辨析

汤旻雨,陈 明

(北京中医药大学，北京 100029)

中医学的发展在明清时期达到了新的高峰,温病学逐渐形成并得以完善。明清以后，温病学成为疫病学研究的主要理论支撑体系。历经百年，中医对疫病的研究形成了详于温而略于寒的局面，逐渐忽视了疫病中还有属“寒”的部分。现从寒疫的起源、发展、治疗等方面展开论述，以明确寒疫的内涵。

1 寒疫起源

1.1 《伤寒论》与寒疫 张仲景在继承《内经》《难经》等诸多医学典籍学术思想的基础上，对外感热病的病因、分类、定义、鉴别等诸多方面进行阐发。尽管从《伤寒论》这本书的框架来看，其所探讨的是广义伤寒，但就其理法方药来看，主要论治的是感受寒邪引起的疾病。结合当时疫病频发的社会背景，笔者认为《伤寒论》中“伤寒”的内涵，不仅是普通的外感热病，也包括许多疫病，主要为寒疫。伤寒理法在抗击疫病中也发挥着重要的作用，如治疗此次新型冠状病毒肺炎的“清肺排毒汤”就是由麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤六方化裁而成。

1.2 《伤寒论·伤寒例》首次提出寒疫概念 寒疫最早见于《伤寒论·伤寒例》：“从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。”《伤寒论·伤寒例》对寒疫的论述被后世众多医著、医家所引用。诸多典籍、专著对外感病的释义与寒疫的描述皆以《伤寒论·伤寒例》为蓝本，且一直沿用至明清，如《诸病源候论》《太平圣惠方》《伤寒指掌》《伤寒直指》。时行寒疫被后世部分典籍归类于时行病(或时气病)当中，时行寒疫为感受时行之气而发病，并且时行之气还裹挟了疫疠之气，其与单纯的时行病不同。再者，时行寒疫与伤寒同为感受寒邪为病，但因《伤寒论·伤寒例》对其病因认识的不同，而将二者分而述之。因此，下文将对《伤寒论·伤寒例》中时行寒疫与时行病、伤寒进行区分，以辨明时行寒疫与二者间的异同。

2 寒疫与《伤寒论·伤寒例》中相关概念辨析

2.1 时行病 时行病为感受时行之气而发病，时行之气为“凡时行者，春时应暖而反大寒，夏时应热而反大凉，秋时应凉而反大热，冬时应寒而反大温，此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也。”时行之气致病有两种特征，第一是“非其时而有其气”，即在某一季节出现反常气候。第二是“长幼之病多相似”，即症状有一定的相似性。这里的相似性，并不意味着时行之气如疫疠之气一样具有强烈的传染性。成无己注：“时气所行为病，非暴厉之气，感受必同，是以一岁之中，长幼之病多相似也。”时行之气与暴疠之气不同，不具有强烈的传染性，但时行之气致病可能有小范围的传染性，从而会出现相似的病症。例如气温骤然变化导致流行性感冒的出现。

2.2 时行寒疫 《说文解字》：“疫，民皆疾也。”疫疠之气具有强烈的传染性与流行性。《注解伤寒论》云：“疫者，暴厉之气是也。”，并在时行寒疫下述：“此为疫气也。”时行寒疫不仅具有时行病“非其时而有其气”与“长幼之病多相似”这两种特征，且具有强烈传染性。时行之气、暴寒之气、疫疠之气，此三气所合为病称之为时行寒疫。时行寒疫是时行病中属寒，且具有强烈传染性的疾病。

2.3 伤寒 《伤寒论·伤寒例》引《阴阳大论》之言谈四时正气之序，其云：“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰列，此则四时正气之序也。”四时之气为病，多因自身正气下降或四时之气过盛。伤寒属于四时之气为病，“冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒耳”。冬季感受寒邪即发为病的属“伤寒”，春分至秋分之间感受暴寒为病的属“时行寒疫”。伤寒与时行寒疫，同是感受“寒邪”为病，但因感寒季节的不同，而将两者分而言之。如今若不强调广义“伤寒”，一般称“伤寒”都是指狭义“伤寒”。现今所指伤寒就是寒邪，是专指感受寒邪所致的疾病。其与《伤寒论·伤寒例》中“伤寒”的区别在于不过多关注发病的季节。

3 寒疫与其他相关概念辨析

3.1 寒疫与广义“伤寒” 广义“伤寒”为外感热病的统称，其病邪既有风寒，又有温热，亦包括疫疠之邪。如《素问·热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”寒疫可归于广义“伤寒”范畴。

3.2 寒疫与狭义“伤寒” 寒疫与狭义“伤寒”同是感受寒邪为病，狭义“伤寒”为感寒即发的外感热病，而寒疫具有强烈的传染性。正如《难经正义》所说：“寒疫初病，恶寒无汗，面赤头痛项强，盖得之毛窍开，而寒气闭之也，与伤寒异处唯传染耳。”

3.3 寒疫与瘟疫、温疫 在历朝医著里，寒疫的分类显得繁多且不一，甚至吴又可在《温疫论·伤寒例正误》中否认了寒疫的存在，并把寒疫当作感冒看待。陆懋修在《世补斋医书·瘟疫病说二》中认为瘟疫有寒温之分，批评吴又可“温”“瘟”不分，而将两者谓为一病。《重订通俗伤寒论·伤寒兼证》言：“其所以传染者，由寒气中或挟厉风或挟秽湿。病虽与伤寒相类，而因则同中有异。”寒疫为瘟疫中性质属寒的一类疫病，但又不拘泥于单纯的寒邪为病，还可相兼其他六淫之邪为病。结合现代的传染性与流行性疾病来看，高飞的观点则更为全面：“寒疫是感受寒性疫邪所引起的具有较强染易性、易引起大流行的一类急性发热性疾病。”而温疫是与寒疫相对举的概念，前者为温热类疫病，后者为寒性类疫病。因感受致病邪气寒温属性的不同，传变方式与治疗策略也大相径庭。温疫与寒疫一样是中医疫病学的重要组成部分。

4 寒疫的发病因素

4.1 气候因素 纵览历代典籍中有关寒疫的阐述，“暴寒”皆作为寒疫发病的外部原因之一。

如《诸病源候论》援引《伤寒论·伤寒例》对寒疫的描述：“从春分以后至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。”尔后的《三因极一病证方论》《时病论》《伤寒折衷》《伤寒全生集》等探讨寒疫内涵时均论及“暴寒”这一气候因素。张仲景生活在东汉末年，这一时期重大疫灾发生的频次高于先秦两汉和其后的南北朝至北宋年间，这与气候寒冷和极端气候事件有很大的关系，频繁而大幅度的冷暖波动给流行病的爆发提供了外部条件。可见，疫灾活跃期中的气候因素与寒疫发生条件“暴寒”是类似的，“暴寒”高度凝练了寒疫发生的气候条件。有学者在研究疫灾变化与气候变化的关系时得出，寒冷气候与疫灾频发之间是呈正相关的结论。这说明气候变化是疫灾发生的一个重要的外部原因。中医重视天人相应，无论在疾病预防上还是治疗上都要参考气候变化对人的影响，这也是中医的特色与优势。

部分医家认为寒疫为感冒，如《伤寒折衷·寒疫》之“寒疫乃天之暴寒为病也，凡四时之中，天令或有暴风寒之作，感冒而即病者曰寒疫也。其证与正伤寒即病者同，但暴寒为轻耳”。但感受“暴寒”可能会发生普通感冒、流行性感冒、寒疫等多种情况，不能将“暴寒”直接与寒疫等同起来。持寒疫为感冒这一观点，抓住了感受“暴寒”的病因与感寒后的症状特征，但未兼备强烈传染性这一特点，究其根本是对寒疫概念的把握不够。

4.2 季节因素 《伤寒论·伤寒例》中寒疫发病的季节范围在“从春分以后，至秋分节前”，后世众多医家在论述寒疫时也延续此观点。如吴坤安《伤寒指掌》言：“三月以后，八月以前，天道或有暴寒，感之而病者，时行寒疫也。”但雷丰在其著作《时病论·寒疫》中认为:“当宗《金鉴》之训，寒疫在乎春令也。”

各医家对寒疫发病季节认识不统一，其实寒疫的发病并不受季节约束。《时病论》论及寒疫症状时言：“观此见证，与冬令伤寒初客太阳无异，因在春令，所以不名伤寒，又因众人之病相同，所以名为寒疫。”这是受《伤寒论·伤寒例》对外感热病分类的影响，用季节来区分伤寒与寒疫。但以四时之气与时行之气对外感热病进行分类有一定的局限性，如冬季感受暴寒与疫疠之气可发为“寒疫”，春、夏、秋季感受时行暴寒但不兼夹疫疠之气也可发为“伤寒”。而后世医家论及寒疫时，未延续《伤寒论·伤寒例》对外感热病分类的方式，而是认为四时皆可发生寒疫，使“时行寒疫”过渡到“寒疫”。吴鞠通《温病条辨·寒疫论》云：“世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类……或六气中加临之客气为寒水，不论四时，或有是证。”可知在辨别疾病类别属性时，不应拘泥于季节范围，症状性质契合才是关键。

5 寒疫论治

5.1 晋隋唐时期 晋隋唐时期，寒疫多划归于时行病当中，治法也与时行病一致。随着日数的递增，病邪有两种传变途径。第一种，按六经顺序循经传。第二种，从皮毛、肌肤到胸、腹、胃，按由表及里的顺序进行传变。依据传至的部位予以相应的汗、吐、下法。

第一种传变途径，得病的一、二、三日候，病邪分别在太阳、阳明、少阳经。病邪在太阳、阳明、少阳经对应的部位又分别为头项、肌肉、胸胁。若在三阳，病邪则还未入脏，故可按照传变顺序分别予摩膏、火灸、发汗的方法治疗。得病的四、五、六日候，病邪分别在太阴、少阴、厥阴经。病邪在太阴、少阴、厥阴经对应的部位又分别为胸膈、腹、肠胃，故在胸膈可吐，在腹、胃肠可下。第二种传变途径：“一日在皮毛，当摩膏火灸之即愈。若不解，二日在肤，可依法针，服解肌散发汗，汗出即愈。三日在肌，复发汗即愈；若不解者，勿复发汗也。至四日在胸，宜服藜芦丸，微吐之则愈；若病困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散，吐之则愈。五日在腹，六日入胃，入胃乃可下。”

发汗法分为膏、汤、丸、散四种剂型，即伤寒膏、发汗汤、发汗丸、发汗散。伤寒膏有青膏方、黄膏方、白膏方等。发汗汤有柴葛解肌汤、桂枝汤、大青龙汤、麻黄汤、阳毒汤等。发汗丸有神丹丸、麦奴丸、黑奴丸、水解丸等。发汗散有崔文行解散、六物青散、度瘴发汗青散等。吐法方剂有瓜蒂散、藜芦丸等，下法方剂有大承气汤、抵当汤、抵当丸等。除以上见症，若遇他症可依据症状表现予以相应的方药进行治疗。《伤寒论》在未经宋医书局重新校对刊行以前，其运用于寒疫防治中的伤寒理法较少，部分典籍记载的经方方名及其组成与宋版《伤寒论》中载录的有一定出入。

5.2 宋元时期 宋代初期编纂的方书《太平圣惠方》与《伤寒总病论》等在论治寒疫时，仍是参照隋唐时期的传变与治法。但与之不同的是，宋代医家意识到不可拘于以日数而采用汗、吐、下法，而要随证治之。随着宋代医学典籍的广泛刊行，并伴随各医家新的理法方药的涌现，寒疫治疗方法除使用汗、吐、下法之外，在病证初期还可采用发散逐邪的方法。如《太平惠民和剂局方》《活人书》《世医得效方》典籍中载录的十神汤、圣散子、神术散、葛根解肌汤、五积散等方剂。宋元时期寒疫的治法由汗、吐、下法逐渐向伤寒理法过渡。

5.3 明清时期 明清医家在寒疫初期的治法上，继承了宋元时期的发表逐邪之法，并丰富了初期治疗的辨证选方治则，认为初期发热不解者，再按伤寒理法治之。陶华《伤寒全生集》载录了寒疫初期的辨证用药法则：“若病初起，头疼发热，憎寒拘急，或吐逆恶心，中脘痞满，或饮食停留不化，或腹中作痛未发热者，宜藿香正气散加减治之。若已发热者，十味芎苏散汗之。若身痛骨节疼发热者，羌活冲和汤加紫苏主之。若有汗不可再发汗，宜加减冲和汤主之。”王肯堂与陶华的观点也颇为类似，其指出寒疫兼夹疫疠之气，在得病初期，治法不应与伤寒相同，法当散疠气、扶正气为主。若多日不解，邪热传变，宜参照伤寒六经理法。王肯堂认为发散汤剂可以选用藿香正气散、芎芷香苏散、人参败毒散、十味芎苏散、十神汤等。尔后医家论治寒疫时皆与上述治法相似，在寒疫初期的治疗中使用芳香发散之品以逐散邪气，若在表不解传里者，则可按伤寒六经辨证论治。

6 结语

寒疫由时行寒疫演变而来，随着对寒疫发病时间范围与内涵的进一步认识，寒疫与时行病的概念逐步分离，随后诸医家多称其为“寒疫”。寒疫的辨证论治，从较为单一的“汗”“吐”“下”法，到诸医家达成共识的伤寒六经理法，逐渐得以完善。因此，在疫病防治的过程中，不仅要善用温病学理论，也要灵活使用伤寒六经理法，使寒温理论更好地运用于疫病的中医防治。