从“瘀”从“虚”论治甲状腺术后声音异常

陆钰原，李黎靖，彭 婧，夏仲元

(1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中日友好医院中医外科，北京 100029)

近年来，随着甲状腺癌等甲状腺疾病的手术大量增加，术后声音异常发生率也相应上升。国内报道，由于术中喉返神经损伤而致声音嘶哑的发生率为4.6%～29.73%。此外，由于术后局部水肿、血肿及患者心理因素等非喉返神经损伤引起的术后声音异常也常有发生。现代医学运用神经营养药物等治疗效果不显著，仍以术中预防为主。客观嗓音检测也不能完全反映患者声音异常的严重程度以及对生活质量的影响。中医药治疗对声音改善具有积极作用。临床实践表明，甲状腺术后声音异常以瘀阻喉窍证与气阴两虚证最为常见，且二证复杂缠绵，故由此提出从“瘀”从“虚”论治的观点。

1 声音异常之古今论辨

甲状腺术后声音异常表现为声音嘶哑、音调降低、发音疲劳、音量减小、失声、咽痛、进食饮水呛咳等，喉镜检查多有一侧声带麻痹。据其临床表现，当属中医“喉喑”“喑哑”范畴。明代王肯堂《杂病证治准绳》曰：“喉喑但喉中声嘶，而舌本则能转运言语也。”

古代论治喉喑有“金实不鸣”与“金破不鸣”之说。前者为实证，多归因于热阻喉窍，为咽部炎症，以清热利咽为常法；后者为虚证，多属阴虚失养，以养阴利咽为主。如《尤氏喉科》概括其为“其症虽繁，大要总归于火”。《杂病源流犀烛》亦曰：“盖声哑者，莫不由于肺热。”现代医家对于此病的认识较古人更为丰富，常从风热痰瘀、肺肾阴虚、肺脾气虚、痰湿阻滞、气血瘀滞等证候分而辨之。

声音的正常与否和咽喉、气管、局部神经肌肉都有关联。古代中医所指的“喉喑”“喑哑”疾病多为现代的慢性咽炎、喉炎、声带结节导致的声音嘶哑。而甲状腺手术损伤引起的声音异常是临床新问题，古代医家限于当时医疗状况而缺乏相关认识，现代医家对于此病的诊疗方法也各有不同，如有临床研究报道用益气、逐瘀法治疗，但大样本临床研究少见，缺乏共识。笔者认为，本病的诊治分为风热痰扰、气阴两虚、气郁阻滞、瘀阻喉窍四证，在辨证论治的基础上更应重视辨病论治和分期论治。甲状腺术后初期局部炎症、水肿导致的声音异常，常属风热痰扰之证，多在术后1周左右恢复；而喉返神经损伤、局部环杓关节受损等则是术后声音沙哑的主要原因，其病程长、恢复慢，辨证多属瘀和虚。

2 喉窍经脉瘀滞、肺脾气阴两虚为主要病机

喉窍局部经脉瘀滞是甲状腺术后声音异常的主要病机之一。瘿病的基本病机为气滞、痰凝、血瘀壅结，甲状腺位于颈前十二经脉循行交汇之处，手术直接损伤经脉，气血津液阻滞于喉间，瘀阻喉窍，一方面阻滞经脉畅通之路，另一方面阻碍新血生成，经脉失养，致声门开阖失司。而现代医学认为，甲状腺术后无论是声带麻痹、环杓关节错位，还是术中出血或缝合后不可见的毛细血管损伤以及电凝刀止血等，均可使手术区域循环障碍，致瘀阻喉窍。

声音的发出不仅与发声器官和局部神经、肌肉有关，还与脏腑功能有着密切关系。甲状腺术后声音异常日久不愈，与肺脾两脏关系最为密切。《仁斋直指方》:“肺为声音之门。”干祖望在此基础上提出“脾为声音之本”。脾胃者，气血生化之源，中焦元气得健则土旺而金生，则声音之门得开。喉属肺系，是呼吸之门户，声由气出，肺气不足，中气亏虚，形成的气流对声带的冲击减小，影响声门开阖。肺为娇脏，朝百脉，喜润而恶燥，又为治节之主，调节一身水液代谢。肺气虚则津液不能上乘，无法荣养喉窍，术中亡血伤津使得津液不能速生。手术耗伤气血，加之病程日久伤阴，以致气阴两虚、声道失养。疾病因素与手术相兼为患，导致肺脾气阴两虚的病机。既往研究表明，甲状腺癌术后患者以气阴两虚证最为常见，约占53.8%。

少数患者的声音异常还与情绪、心理因素有关。宋代《仁斋直指方·卷八·声音方论》曰:“心为声音之主。”干祖望提出“声带属肝，得肺气而能震颤”。心失所主，肝气郁滞，声门经气不舒则导致发声改变，表现为紧张时发音困难或加重，而各项检查并无异常，相当于西医学的“心因性发音障碍”。特别是女性患者，担心术后的恢复及皮肤瘢痕等，容易紧张焦虑影响发声。有研究发现，甲状腺癌术后女性患者，即使无喉返神经损伤及喉上神经损伤，嗓音主客观评价也可异常。

3 从瘀从虚辨治详析

3.1 瘀阻喉窍证治方药 证候表现为声音嘶哑，伴有颈部不适，伤口疼痛或瘢痕增生，胸痛，憋闷，口干不欲饮，咽喉部异物感，舌质黯，舌下络脉可见迂曲，脉涩或滑。术后初期和后期均可见。辅助检查往往可见声带色红肿胀、黏膜下充血、声带麻痹或未见明显异常。治法以活血祛瘀、通窍利咽为主。选用会厌逐瘀汤合启膈散加减。

《灵枢·忧恚无言》：“喉咙者，气之所以上下者也；会厌者，音声之户也。”会厌逐瘀汤是治疗喉喑气滞血瘀证的代表方，由桃仁、红花、甘草、桔梗、生地黄、当归、玄参、柴胡、枳壳、赤芍组成，有养血活血、调理气机升降之效。方中当归、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀，枳壳、柴胡疏肝理气，气行则血行，血行则瘀去，玄参、桔梗滋阴利咽。现代医家运用此方治疗多种咽喉部疾病，如喉喑、喉咳、喉痹、吞咽神经麻痹、慢乳蛾。启膈散出自《医学心悟》，为“治疗痰气瘀滞胸膈之症，通噎膈，开关之剂”，临床上常用于食管癌、食管反流症、梅核气等引起的咽下梗塞，食入即吐等症。甲状腺术后声音沙哑部分属于气机升降异常，可伴有咽喉梗阻、呃逆、进食饮水呛咳等症，选用本方治疗有“异病同治”之理。启膈散原方由沙参、甘草、茯苓、川贝母、丹参、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠组成，具有解郁消瘀、化痰降逆、润燥和胃之效。方中沙参甘润微寒，养胃阴生津液，与茯苓相配固护中焦之津液，切合“燥”之病机；丹参、郁金化瘀解郁，佐以贝母化痰散结；砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠皆为中空之品，取类比象，通利气机并祛邪气。若无胃脘不适等症，宜去荷叶、杵头糠等。临证时应依据患者的不同情况随证加减，辨证为血瘀气滞痰凝者，多以二方合用加减化裁，或加入升降散以增强祛瘀散结之效。据证可加木蝴蝶、蝉蜕等开音专药。木蝴蝶除能清肺利咽外，还能疏肝和胃，因术后初期患者常因心理压力大，伴有情志不舒、胃脘不适等症状；蝉蜕开音，解痉止痛，可缓解术后伤口疼痛。亦可配合僵蚕、姜黄等品，僵蚕既有化痰软坚散结之效，又有祛风止痛的作用；而姜黄有活血通络之功，对缓解甲状腺术后肩颈部疼痛甚为适用。另对病程日久、瘀滞严重者，加三棱、莪术、地龙、蜂房等破积逐瘀药物。

3.2 气阴两虚证治方药 证候表现为声音嘶哑，说话后加重，声低而弱，懒言，胸闷气短，形体消瘦，口干咽燥，心悸失眠，舌淡或舌尖红，少苔，脉细或细数。患者病程长，多见于疾病的中后期。辅助检查多表现为发声时声带闭合不全，有间隙，或声带肥厚色微红。治法以益气养阴为主，方选补中益气汤合百合固金汤加减。

药用党参、麦冬、百合、沙参、玄参、桔梗、浙贝母、黄芪、当归、白芍等。方中玄参、麦冬、沙参、白芍、百合等甘寒生津液。当归甘温，养血和血，配伍诸甘寒之品使其温运得通而不凉遏气机。黄芪、当归相配，一以补气，一以养血，相辅相成。甘草、桔梗利咽开音，出自张仲景《金匮要略》“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不瘥者，与桔梗汤”。桔梗药性平和，利咽和引药上行。《本草求真》曰:“桔梗开宣肺气之药，可为诸药舟楫”。浙贝母、玄参散结而除虚热，玄参咸寒，咸以软坚。古方中治疗声音沙哑常用百合，如《景岳全书·卷六十》百合丸(百合、诃子、杏仁、薏米)治肺燥失音不语。百合甘寒养肺之体，肺朝百脉，主治节，则一身水液代谢归于正途。诸药合用，益气养阴散结，使阳生阴长，则疾病向愈。临床常加青果、木蝴蝶、蝉蜕、桔梗等利咽开音之品。气虚之证重者，治疗宜益气健脾为主，加用太子参、西洋参等药物。肺金不敛者用诃子、乌梅，二者作为对药配合使用。《黄帝素问宣明论方》中记载诃子方(诃子、桔梗、甘草)治疗失音不能言语。诃子酸涩降敛，收摄肺气以利咽开音，配乌梅敛肺生津利咽。

4 验案举隅

案1 甲状腺术后声音沙哑瘀阻喉窍案

李某，男，60岁，2020年12月16日初诊。主诉：甲状腺术后声音嘶哑半个月。现病史：患者半个月前因左甲状腺乳头状癌行左侧甲状腺腺叶和峡部切除及颈淋巴结清扫术，术后即出现严重声音嘶哑。就诊时声音嘶哑低弱，饮水呛咳，颈部不适，疼痛，口干咽燥，痰多，气短懒言，大便干结，舌暗苔白腻，脉沉涩。中医辨为喉窍痰瘀阻滞证，以祛瘀化痰、利咽开音为治则，方用会厌逐瘀汤合升降散加减。处方：麦冬、桔梗、生黄芪、当归、赤芍、桃仁、玄参、姜黄各15 g，炒僵蚕、法半夏、炒苦杏仁各10 g，蝉蜕、木蝴蝶各5 g，炙甘草3 g，14剂。

2020年12月30日二诊。诉声音嘶哑有所减轻，饮水仍呛咳，余症明显好转。守法守方，原方再进14剂。

2021年1月14日三诊。诉声音嘶哑及呛咳改善，音量提高，说话较多时及午后声音嘶哑较为明显，痰少，舌苔转为薄白。处方：原方去法半夏、苦杏仁，加党参15 g，乌梅12 g，五味子6 g。再进14剂。

按 本案患者甲状腺术后时间较短，声音嘶哑严重，其颈部伤口周围刺痛、憋闷、脉沉涩等，属瘀阻经络之象；同时痰多，口干咽燥，大便干结，苔腻，提示兼有痰火内蕴。故以会厌逐瘀汤合升降散加减。方中桃仁、姜黄、赤芍、当归活血祛瘀，通利喉窍以开音，且姜黄可缓解气滞血瘀引起的颈部疼痛。僵蚕化痰散结，止痉止痛，帮助缓解术后声音嘶哑、喉部发紧、呛咳。桔梗、杏仁相配，升降气机。玄参、麦冬养阴利咽。佐利咽开音之木蝴蝶、蝉蜕以取清轻之象。二诊声音嘶哑症状减轻，效不更方。三诊以午后声音嘶哑为主症，是阴虚之象。易方为生脉饮加减，巩固正气兼以祛邪散滞。

案2 甲状腺术后心因性声音异常肝郁兼气阴两虚案

秦某，女，51岁，2017年9月27日初诊。主诉：甲状腺术后伴声音嘶哑、紧张时发声困难4个月余。现病史：约4个月前因结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除术，术后出现发音困难，紧张时不能发声，声音沙哑，影响与人正常交流。电子喉镜检查无声带活动不良和声带麻痹，诊断为“心因性发音障碍”。多处诊疗，效果不佳。就诊时发声困难，言语不连贯，吞咽不利、颈部憋闷，时有耳鸣，善惊易恐，呃逆，口干咽干。舌红少津苔白，脉细滑。中医辨为气郁窍闭、阴虚失养证，以滋阴养血、利窍开音为治则。先用玄麦甘桔汤加减，处方：百合、白芍各20 g，玄参、麦冬、沙参、玉竹、当归各15 g，菊花、枳椇子、青果、桔梗、山茱萸各12 g，蝉蜕、僵蚕各10 g，木蝴蝶、川芎、甘草各6 g。14剂。并辅助心理安慰等治疗。

2017年10月12日二诊。诉颈部憋闷，声音嘶哑略有好转，口干好转，舌淡红，苔薄白，脉细滑，阴虚诸证改善，但精神紧张时发声障碍无明显变化，原方加黄芪、郁金各15 g。14剂。

2017年10月26日三诊。诉失眠焦虑，夜梦多，心烦，仍言语不通畅，耳鸣，胸闷，舌红苔白，脉浮弦。辨证为肝气郁结兼心气不足证，治以疏肝开郁安神、利咽开音，以柴胡加龙骨牡蛎汤合启膈散加减：浮小麦30 g，龙骨、牡蛎、白芍、郁金、百合各20 g，丹参、沙参、当归、大枣、玄参、麦冬各15 g，浙贝母、山茱萸、桔梗各12 g，柴胡、石菖蒲、蝉蜕各10 g，砂仁、远志各6 g，甘草3 g。后以益气养阴之法善后调理，经2个月治疗，患者发声正常流利。

按 甲状腺术后心音性发音障碍相对少见，与患者的性格和心理密切相关。患者术后因紧张焦虑等致发声障碍，辅助检查未见异常，故考虑患者为心因性发音障碍。患者紧张、情绪波动时症状加重，吞咽不利，颈部憋闷，时有耳鸣，为气机郁滞于上焦之故；同时从口干咽干，舌红少津，脉细滑等判断其兼有阴虚征象。故初期以养阴并利咽开音为法，处百合固金汤合桔梗甘草汤加减。麦冬入心经以养心阴，玄参、沙参、玉竹养肺阴清虚热；蝉蜕、菊花、木蝴蝶质地轻而走上，达病所以治标开音；青果酸敛生津，枳椇子解毒疏络，散局部瘀滞。后考虑患者病程较长且兼有肝气郁滞诸证，故调整治法为理气解郁开窍。主方取柴胡加龙骨牡蛎汤合启膈散，以丹参、郁金、贝母等开郁散结，伍以当归、白芍养血疏肝，石菖蒲、远志与甘麦大枣汤合用，交通心肾以改善患者睡眠情况，佐以牛膝以达肝肾同补、滋水涵木之功。

5 结语

声音异常虽可参考古代“喉喑”论治，但因甲状腺疾病本为气滞、痰凝、血瘀所生，且术后局部经脉损伤，病久耗伤气血，不同于传统“喉喑”，故临床在论治甲状腺术后声音异常时，以祛瘀化痰、益气养阴为常法，佐以利咽开音药。从瘀从虚论治甲状腺术后声音异常，整体辨证重在分虚实，局部辨病重在调瘀滞。化瘀药与补虚药随证化裁，应用于由于喉返神经损伤等引起的声音嘶哑患者效果明显。