上海市某社区2型糖尿病患者风险认知与行为的关系分析

赵雨曦，吕 军 ，毛淋淇 ，袁 红 ，顾敏敏 ，励晓红

1复旦大学公共卫生学院，复旦大学中国残疾问题研究中心，国民健康社会风险预警协同创新中心，上海，200032；2上海市嘉定区疾病预防控制中心，上海，201800；3上海市嘉定区菊园新区社区卫生服务中心， 上海，201899

糖尿病已成为我国的重大公共卫生问题，成年人糖尿病患病率显著增加[1-2]。血糖控制不佳的患者，由于长期处于高血糖状态，容易诱发诸多并发症，进而致残或致死[3]。风险认知是指主体对风险事物和风险特征的感受和理解[4]。提高个体对疾病风险认知水平，有助于促进患者采纳有益健康的行为和生活方式[5]。已有研究表明，文化程度、年龄等是影响糖尿病患者健康行为的重要因素[6-7]，但较少有研究将既有的2型糖尿病患者认知、行为等评估量表相结合，综合评估和分析患者在风险意识、自我管理行为等方面的情况。因此，本研究以社区为单位，对2型糖尿病患者风险认知与行为的关系进行分析，以期为提高糖尿病患者风险认知，加强其自我管理效果提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2018年12月-2019年2月在上海市某社区开展调查，以该社区卫生服务中心在册管理的228例2型糖尿病患者为研究对象。患者纳入标准:病程6个月以上；年龄18-79岁；糖化血红蛋白(HbA1c)>7.0%；未来12个月内不打算搬离试点地区。患者排除标准：1型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他类型糖尿病患者；已怀孕或准备怀孕的妇女；不愿意参与本调查；神志不清或有其他严重疾病；正在参与其他糖尿病干预研究。由经过统一培训并考核合格的调查员开展调查。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表。包括患者性别、年龄、婚姻状况、文化程度、就业状况、人均月收入、病程、糖化血红蛋白(HbA1c)。并发症知晓情况用于调查患者对于各类急慢性并发症的知晓情况。

1.2.2 患者并发症风险意识评估量表(risk perception survey-diabetes mellitus, RPS-DM)。由Walker等设计[8]，用于评估2型糖尿病患者对发生糖尿病相关并发症风险的认知，量表分为风险认知、风险知识两大模块，共6个维度31个条目，风险感知总分为前5个维度平均分，得分越高，患者总体感知风险越高，风险知识总分为5个知识条目之和。见表1。

表1 患者并发症风险意识评估量表具体情况

1.2.3 糖尿病自我管理行为量表(summary of diabetes self-care activities, SDSCA)。SDSCA量表由Toobert等修订[9]，量表由11个条目组成，分别反映普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、吸烟行为6个维度，吸烟维度按0-1分2级计分，其余维度按0-7分8级计分，总分71分，得分越高，说明自我管理行为越好。本研究采用得分率进行描述，得分率=(实际总得分/最高可能得分)×100%，得分率<30%为差，30%-70%为中，>70%为好。

1.2.4 Morisky服药依从性量表 (8-item Morisky medication adherence scale, MMAS-8)。MMAS-8量表共包括8个条目[10]，前7个条目均为二分类问题，第8个条目为五分类问题，选项包括“从不”“几乎不”“有时”“经常”“总是”。回答“否定”得1分，“肯定”得0分，第8个条目中的“从不”或“几乎不”为否定选项，“有时”“经常”“总是”为肯定选项。总分8分，得分越高，说明服药依从性越好。

1.3 统计学方法

应用EpiData 3.1建立数据库，采用Stata 14.0进行统计分析，使用Spearman相关分析确定糖尿病患者知识、风险感知水平和健康行为的相关性，使用logistic回归分析确定患者行为的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1调查对象基本情况

共调查228人，男性112人(49.1%)，女性116人(50.9%)；60-69岁111人(48.7%)，70岁及以上72人(31.6%)；已婚207人(90.8%)；初中文化程度84人(36.8%)，高中及以上68人(29.8%)；退休/无业201人(88.2%)；人均月收入3000-6000元97人(42.5%)；病程10-19年111人(48.7%)；糖化血红蛋白值7.0%-7.4% 的89人(39.0%)。

2.2 患者健康行为情况

2.2.1 患者服药行为情况。 服药行为中“昨天您完全按医嘱服药或者注射胰岛素了吗？”得分情况最好，206人(90.4%)回答“是”；“ 您是否有时会忘记服药？”得分情况最差，129人(56.6%)回答“是”；其余条目得分率均在80%-90%之间，总得分率为78.1%。

2.2.2 患者自我管理行为情况。自我管理行为中吸烟行为得分率最高(80.3%)，血糖监测得分率最低(17.6%)，男性和女性的特殊饮食、血糖监测和吸烟行为得分差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者自我管理行为各维度得分情况(%)

2.3 患者风险感知情况。

患者个人风险控制、担心认知和乐观性偏差认知维度得分中位数均为3.00，相对环境风险认知、个人疾病风险评估和风险知识得分中位数分别为2.06、2.20、4.00。见表3。

表3 患者风险感知得分情况

2.4 患者知识和感知水平与健康行为相关性

患者风险知识、个人疾病风险与自我管理行为呈正相关(r=0.260,P<0.01；r=0.194,P<0.01)；乐观偏差与自我管理行为呈负相关(r=-0.163,P<0.05)。见表4。

表3(续)

表4 患者知识、感知水平与健康行为的相关分析

为进一步确定患者自我管理行为影响因素，对相关影响因素进行单因素分析，将有意义的变量作为自变量，以患者自我管理行为水平作为因变量进行logistic回归分析。结果显示年龄、文化程度、乐观偏差、个人疾病风险、风险知识是患者自我管理行为水平的重要影响因素(P<0.05)。见表5。

表5 患者自我管理行为多因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 部分患者自我管理行为不佳

本研究结果显示患者服药行为总得分率为78.1%，总体较好，与陈冬梅等的研究结果一致[11]。其中前日服药情况、服药计划坚持情况得分最高,这是由于本次调查的患者病程均在5年以上，近70%的患者病程大于10年且年龄大于60岁，这些患者经过长期的治疗与健康教育，已掌握糖尿病服药治疗的基本知识，逐渐养成了良好的服药习惯。但在吸烟行为方面，男性得分率明显低于女性，提示应加强男性糖尿病患者吸烟行为干预，控制并发症危险因素。此外，患者的血糖监测、足部护理、特殊饮食等技能型自我管理行为较差，这可能与患者年龄较大、记忆力逐渐衰退、多种慢性并发症并存有关[12]，因此患者对于血糖监测、特殊饮食搭配等复杂技能知识难以掌握和理解。一些患者认为随着生活水平的改善，糖尿病的严格饮食规范更加难以坚持[13]。提示社区医务工作者对于血糖控制不佳的糖尿病患者，可采用现场指导、线上视频教学等方式，将知识化繁为简，加强血糖监测、足部护理等技能知识培训。

3.2 患者风险认知存在偏差

调查显示，患者风险感知均分为(2.25±0.40)，风险感知水平相对较低，与聂蓉的研究结果相近[14]，但本研究患者的个人担心程度较低，乐观性偏差更严重。 HbA1c为糖尿病微血管和大血管等并发症的危险因素，高HbA1c值可增加糖尿病并发症发生的可能性[15]，此次研究对象为社区血糖控制不佳的糖尿病患者，HbA1c均大于7.0%，相关并发症的发生风险较高。但调查结果显示患者感知与实际风险存在偏差，存在盲目乐观的心态，同时对于个体健康状况也存在担心情况。个人疾病风险感知中，患者对于高血压的感知水平高，但对于视力、足部等问题感知水平较低。一方面由于高血压在老年人群中发病率较高，许多患者本身患有高血压等基础疾病，对于该病的认知水平较高；另一方面由于血压自测方便，患者通过血压仪即可了解血压状况。因此，风险认知方面，社区应进一步加强患者风险知识健康教育，普及各类急慢性并发症症状、危害、预防措施等知识，尤其对于高风险患者进行针对性健康教育，纠正相关认知偏差，提高风险意识。

3.3 患者健康行为与个人疾病风险认知和知识水平均有相关性

结果显示患者特殊饮食行为较日常饮食较差，这可能与饮食管理行为的复杂性精确化有关，调查对象多为中老年患者，多与家人共同居住共同进餐，饮食控制的份量大多为粗略化的估算。同时，个人疾病评估风险越高的患者，往往自身健康状况较差，身体各项器官功能衰退，对于饮食方面的消化和吸收功能下降[16]。因此，家属支持对于患者自我管理行为的改善具有重要意义，多数病患的自我管理行为多在家中进行，治疗方案的良好实施需要家属的支持与配合。

由数据分析可看出，自我管理行为与个人疾病风险感知得分呈正相关，与乐观偏差得分呈负相关，即患者风险感知程度越高，自我管理行为越好，并且低估风险盲目乐观的心理与自我管理行为也存在相关性。有研究表明，糖尿病患者对于可能发生的健康风险的认知是影响其健康决策与自我管理行为的重要因素[17]，低估风险的人会产生一定的认知偏差，可能不太可能采取推荐的健康行为。因此，社区有必要对于糖尿病患者进行风险等级评估，评估患者现阶段客观健康风险及自我风险认知情况，以血糖控制不佳和自我认知情况较差的患者作为重点干预对象，帮助患者识别自身高危因素，提高风险意识。本研究还发现，风险知识水平为患者自我管理行为的重要影响因素。健康教育作为糖尿病的重要治疗手段，通过让患者对疾病有了充分认知并掌握足够的知识，进一步提高患者治疗依从性，可通过并发症知识的专题讲座、同伴教育等方法提高患者风险知识水平。

本研究尚存在一定不足，由于纳入样本量较小，调查对象限于社区患者，研究结果不适宜外推至其他人群。此外，在本研究的单因素分析中发现，乐观偏差为行为影响因素，但在多因素分析中并未体现，这可能由于患者风险知识、风险感知和自我管理行为之间存在复杂关系，提示下一步研究需对此建立结构方程模型，进一步研究患者行为、认知及知识的中介效应，为社区的2型糖尿病健康教育工作提供更具有指导性的依据。