基于EQ-5D量表的青海省农牧区老年慢性病患者健康相关生命质量研究

鲁宗芳，魏 来 ，陈翀宇，甘代军

1 遵义医科大学人文医学研究中心，贵州遵义，563006；2 遵义医科大学管理学院，贵州遵义， 563006；3 安康学院医学院，陕西安康， 725000

健康中国背景下，老年健康成为社会关注的重点问题之一，健康相关生命质量(health-related quality of life, HRQoL)是一种系统的健康评价指标，主要测评患者对疾病及其治疗所产生的生理、心理、社会的主观认知和体验[1]。HRQoL在不同地域、经济、文化风俗下会呈现出不同的特点[2-3]。青海省地处青藏高原，不仅地理和气候独特，而且多民族聚集、多宗教并存，形成了特有的行为方式、饮食习惯、文化风俗等，这些都会影响青海省居民的HRQoL，尤其久居于此的老年慢性病患者，更易受到这些因素的影响，使其HRQoL呈现出与其他省份及地区不同的特点。基于此，本研究旨在调查青海省农牧区老年慢性病患者的HRQoL并分析其影响因素，为相关部门进一步完善农牧区老年慢性病患者健康政策、推进“健康青海”计划等提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用多阶段抽样法，于2019年7-12月在青海省抽取32个行政村，具体抽样过程为：根据经济发展水平和人口分布，从青海省抽取1个市、3个州(西宁市、海北藏族自治州、黄南藏族自治州、玉树藏族自治州)，每个市/州抽取2个县，每个县抽取4个行政村，每个村随机抽取30名调查对象，共抽取960人。根据Kendall准则，增加15%的缺失率，估得最大样本量为207人。共发放问卷960份，回收有效问卷836份，有效回收率为87.1%，符合样本量标准。纳入标准：年龄≥60岁；拥有当地农村户口且在当地居住≥5年；慢性病患者；知情同意。排除标准：认知损害或精神疾病患者。

1.2 研究方法

在查阅大量相关文献的基础上，根据目前国内外研究进展，确定问卷内容包括一般资料调查表和欧洲五维健康量表(EQ-5D)[4-6]。一般资料调查表包括一般情况(性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、就业状况、个人可支配收入、家庭关系)，疾病情况(合并患慢性病数量、两周就诊情况)，健康行为(吸烟情况、饮酒情况、每周锻炼情况)。EQ-5D量表包括行动能力、自我照顾能力、日常活动、疼痛/不适、焦虑/抑郁5个维度，每个维度包含没有问题、有一点问题、有中度问题、有重度问题和有极重度问题5个等级水平。本研究使用表1列示的基于中国人群健康偏好构建的EQ-5D-5L健康效用值换算表，将调查对象对五个维度问题的回答转换为健康效用值，用健康效用值来反映HRQoL，其得分范围是[-0.391,1]。此量表在我国人群的有效性和可靠性已经被测试[7]，且已证实该量表更适用于慢性病人群[8]。

表1 中国 EQ-5D-5L量表积分体系

本研究现场收集资料，问卷填写前课题组成员采用统一指导语向调查对象解释调查的目的和意义，承诺对其资料保密、仅作研究使用，并获得调查对象同意。

1.3 质量控制

正式调查前随机对30例研究对象进行预调查，了解调查对象对调查表的理解、完成等情况，并根据预调查的结果对调查表进行相应的调整和完善。问卷剔除标准：调查表中所有条目选择同一选项或回答前后矛盾，存在漏填、错填条目。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.02录入数据，运用SPSS 25.0和Stata 15.0进行统计分析。对呈偏态分布的健康效用值用P50(P25，P75)进行描述性统计；采用Wilcoxon秩和检验和Kruskal-WallisH检验进行单因素分析；采用Tobit回归分析进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

836名被调查者中男性472人，女性364人，平均年龄为(70.86±7.04)岁。见表2。

2.2 调查对象患病情况

调查对象中208人(24.9%)患有1种慢性病，495人(59.2%)合并有2种慢性病，133人(15.9%)合并有3种及以上慢性病；207人(24.8%)两周内就诊，629人(75.2%)两周内未就诊。见表2。

表2 调查对象基本情况及HRQoL的单因素分析

2.3 调查对象HRQoL概况

本研究中调查对象的健康效用值为0.877(0.711,0.942)。在5维度中存在问题比例最高的是“疼痛/不舒服”(64.7%)，其次是“焦虑/沮丧”(55.6%)，其中分别有32.9%、28.3%的患者在这两个维度存在中度及以上的问题。分别有36.6%、27.3%、30.6%的患者在“行动能力”“自我照顾能力”“日常活动能力”维度中存在问题。见表3。

表2(续)

表3 调查对象在5维度的分布情况 n(%)

2.4 调查对象HRQoL的单因素分析

以调查对象健康效用值作为因变量，以一般资料、疾病情况、健康行为为自变量进行单因素分析。结果显示，不同性别、年龄、民族、婚姻状况、就业状况、个人可支配收入、家庭关系、合并慢性病数量、两周就诊情况、饮酒情况及参加体育锻炼情况的老年人健康效用值差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 调查对象HRQoL的Tobit回归分析

以健康效用值作为因变量，将单因素分析中有意义的变量作为自变量纳入Tobit模型进行回归分析。回归模型方差膨胀因子小于10，表明各自变量之间没有多重共线性。结果显示，不同民族、婚姻状况、就业程度、个人可支配收入、家庭关系、合并慢性病数量、饮酒情况及每周锻炼情况的慢性病患者健康效用值差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 基于Tobit模型的老年慢性病患者健康效用值影响因素分析结果

3 讨论

3.1 青海省农牧区老年慢性病患者的HRQoL总体上偏低

研究结果显示，调查地区老年慢性病患者的健康效用值为0.877(0.711,0.942)，低于江苏省慢性病患者健康效用值0.961(0.869,0.961)[3]，低于黑龙江老年人健康效用值1(0.200,1)[9]，表明青海省老年慢性病患者的HRQoL不容乐观，需进一步改善和提高。样本地区老年慢性病患者在5个维度存在问题的占比高于江苏省慢性病患者[3]，高于宁夏、沈阳、北京等地居民[10-11]，高于陕西老年人[12]，这可能与地区经济、医疗服务利用、样本构成等不同有关。其中“疼痛/不舒适”“焦虑/抑郁”维度占比较高，与类似研究结果一致[3，10]，表明疼痛和心理负担的交互作用对患者HRQoL造成广泛影响。

3.2 社会经济地位低者的HRQoL相对较差

研究结果显示，无稳定工作者、个人可支配收入较低者生命质量较低，与相关研究结果一致[2，7]，这可能与调查对象的社会经济地位较低有关。社会经济地位一般采用文化程度、职业以及收入作为代理变量来衡量[11]。有研究表明，社会经济地位能决定人们工作和生活的环境、获得健康产品和服务的条件，能影响人们的心理状态及对外界的认知。这些因素又共同影响人们的行为方式以及暴露在各种致病因素下的几率，从而影响健康状况[13]。本研究中74.3%的研究对象文化程度在小学及以下，83.1%的研究对象无业或者失业，82.2%的研究对象每年个人可支配收入低于4000元，说明其社会经济地位较低。较低的社会经济地位导致其健康状况、HRQoL较差。因此，政府应增强农牧区经济内生动力，扩大农牧区就业需求，加强岗前培训，提高就业率，提升家庭物质摄取和卫生服务利用能力，实现经济的健康支持功能。

3.3 少数民族、离异或丧偶与HRQoL呈负相关关系

由Tobit回归模型得，少数民族、离异或丧偶的老年慢性病患者的HRQoL相对较差。本研究中少数民族的HRQoL低于汉族，与生活环境、生活方式有密切关系。首先，本调查中大部分少数民族居住在高寒地区，高海拔、高寒、缺氧、温差变化大等因素是导致其患风湿、关节炎等慢性病的重要原因。此外，大多数少数民族居住在交通不便、信息闭塞、医疗资源匮乏的牧区，其较难获得慢病防治知识。其次，少数民族传统的生活方式是其慢性病高发的重要原因。青海的少数民族喜食高盐、高脂、高胆固醇食物，如牛羊肉、酥油茶、开锅肉(高原沸点低，肉中大量细菌未能杀灭)，因而易患心脑血管、肝包虫等疾病；农牧区水果蔬菜匮乏、居民膳食均衡观念不足等导致少数民族居民饮食中蔬菜、水果少，营养摄入不均衡，从而高血脂等慢性病易发[14]。最后，农牧区少数民族居民的经济收入不高，文化水平较低，不重视现代医学的预防和治疗手段，使其疾病不能得到及时、有效的控制。因此，需加大对农牧区少数民族的健康教育和慢病防治力度，构建常态、有效的慢病控制机制。离异或丧偶者HRQoL略低于已婚者，一方面与离异或丧偶事件对患者心理造成负性影响有关，另一方面与离异或丧偶者丧失了配偶在情感和生活上的支持有关[15]。因此，乡村医生应加强对离异或丧偶者的心理监测和社会支持。

3.4 家庭关系和睦是HRQoL的保护因素

Tobit回归结果显示，家庭关系对HRQoL影响较广泛，家庭关系越和睦，患者HRQoL越好。一方面是因为家庭作为个体最重要的社会支持系统，能为患者提供高质量的社会支持。社会支持可以作为社会心理刺激的缓冲因素，维持人们良好的情绪体验，从而有益心理健康。另一方面是因为家庭能为患者提供强有力的物质和经济支持，使其遵医嘱治疗疾病的依从性上升，慢性病治疗和控制较好，健康状态和HRQoL较好。因此，需要发挥农村村委会的作用，大力加强和谐家庭文化建设，提高家庭的健康促进能力。

3.5 合并慢性病数量与HRQoL呈负相关关系

合并多种慢性病会加剧农牧区老年人身体状况恶化，使其承受更多疾病带来的疼痛、精神压力、经济压力等，导致其HRQoL较差；另外，慢性病患者使用的β-受体阻滞剂、磺胺类等药物会增加抑郁等心理健康问题的发生风险。合并慢性病数量越多，服药种类增加，药物对心理健康的影响效果叠加，使患者心理健康问题的发生风险增大，影响HRQoL。本研究中75.1%的患者合并有2种及以上的慢性病，可能是因为高原低气压、低氧环境下,长期生活、劳作会对人体中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统等产生一定影响[12]，导致多系统疾病合并，也可能存在一定的报告偏倚。需完善青海省农村慢性病防控策略，加强慢性疾病综合防治能力，同时动态关注长期服药患者的心理健康，必要时给与心理疏导。

3.6 适量饮酒、体育锻炼与HRQoL密切相关

研究结果显示，每天适量饮酒对HRQoL呈保护因素。青海当地人喜饮青稞酒，有研究表明，青稞酒含低浓度酒精、适量有机酸及蛋白质，酒中含大量活酵母及乳酸菌，具有助消化的功能[16]。另外，当地人每天饮酒的目的是御寒，饮酒量较少，有研究表明，适量饮酒既能降低人体罹患心血管疾病的风险[17]，又能舒缓老年人负面情绪，减少心理压力。研究结果显示，每周体育锻炼3次及以上的农牧区老年慢性病患者的HRQoL明显优于每周体育锻炼少于2次者，与相关研究结果一致[2，12]。因此，科学合理的体育锻炼有益于提高农牧区老年慢性病患者的HRQoL。