基于ILO筹资模型的河南省长期照护保险筹资水平研究

郭丽芳，田庆丰，马 兰，李颖菲，李 越，徐伟龙，余欣玥

1郑州大学公共卫生学院，河南郑州，450001；2河南省卫生健康委员会财务处，河南郑州，450001；3郑州大学第三附属医院，河南郑州，450052

河南省是老年人口大省。截至2018年底，河南省60岁及以上人口达到1605万，占总人口的16.71%[1]。预计到2030年，河南省老年人口比例将达到22.84%[2-3]。然而，家庭结构的缩小和预期寿命的提高不可避免地会导致2个成年人供养4个甚至8个老人。如果家中老人身患慢性病或急病住院，必然需要全家的陪伴，整个家庭就会失去平衡。鉴于河南省医疗保险基金的调剂空间有限，探索建立长期照护保险制度迫在眉睫。目前，国内外对长期照护保险的研究多集中在宏观制度设计、制度对比、供需评估以及全国层面试点地区的情况总结，还没有出现过结合河南省实际进行的微型筹资水平研究。基于此，本研究运用ILO筹资模型，以2017年数据为预测基数，研究河南省未来5年长期照护保险的缴费情况，为政府建立和完善养老服务补贴制度提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

利用2008-2018年《河南统计年鉴》和各类政府统计公报，获取人口、收入等基础数据。采用多阶段抽样方法，以河南省18个省辖市作为初级抽样单位，按照人均GDP水平和不同年龄段老年人的比例，在每个省辖市抽选3个城区和3个乡镇，每个城区/乡镇抽取56人，共抽取5770名60岁及以上老年人进行日常生活能力评估，了解不同能力等级老人的数量和比例[2]。通过现场考察、行政命令等方法，收集河南省16个省辖市、119家医养结合试点机构的收费信息，掌握不同能力等级老人的照护费用。

1.2 调查工具

1.2.1 老年人日常生活能力评估。采用国际通用的Barthel指数对老年人进行面对面访谈式评估[4]。根据10个评估项目的总得分，将其分为无需依赖和轻、中、重度依赖4个级别。

1.2.2 医养结合试点机构收费标准。在经过前期文献分析工作后，编制出河南省医养结合试点机构调查问卷。问卷的内容包括机构基本情况、入住老年人情况、服务内容及频次、能力等级分类标准、收费标准等信息。

1.3 研究方法

国际劳工组织(international labour organization，ILO)与国际社会保障协会(international social security association，ISSA)于2000年提出ILO筹资模型，主要是为了向世界卫生保健领域推广卫生筹资的建模思路及数量技术。该模型可用于社会健康保险短期筹资比例的测算[5]，包括人口与经济模型、收入估算模型、成本预算模型与结果模型4个子模型[6]。计算公式为：

(1)

式(1)中，R(0)表示0年末的储备金，(t)表示第t年，CR是保险缴费率，TAB是参保对象的总收入，vt是折现率v=1/(1+i)的t次幂，TE是总成本[5]。

2 结果

2.1 人口与经济模型

构建人口与经济模型的目的在于计算长期照护保险基金的缴费人数、就业水平等指标。本研究基于长期照护保险试点地区经验和河南省现行医保人群分类，将模型中的参保对象拟定为两类。其中，第一类对象为城镇职工，第二类为城乡居民。2017年河南省第一类参保人数LF1(t)=883.9万人，第二类参保人数LF2(t)=9182.5万人，总人数LF=10066.4万人。经测算，2012-2017年河南省第一类、第二类参保人数的年均增长率分别为0.7%、0.2%。河南省每年参保人数趋于稳定，故假设2018-2022年的参保人数将与2017年持平。

据2018年《河南统计年鉴》数据显示，2017年河南省城镇职工年均薪金为55495元，城乡居民年均收入为42277元。经计算，2012-2017年河南省地区生产总值年均增长率为6.6%，在岗职工年均工资增长率为7.3%，城乡居民年均收入增长率为7.8%。考虑到河南省经济转型升级，故假设河南省城镇职工和城乡居民收入按年增长率4.0%、3.0%来测算。见表1。

2.2 收入估算模型

收入估算模型是基于经济和人口数据要素来估算长期照护保险的缴费基数。首先，考虑到长期照护保险将会是以国家法律作为保障的社会保险，所以covri(t)=contri(t)=compri(t)=100.0%[7]。其次，社会保险的缴费基数通常为在岗职工的工资总额，所以这里只计算第一类参保人群[8]。因此，2017年河南省长期照护保险的参保缴费人数CONT(t)=(883.9+9182.5)万人×100.0%×100.0%=10066.4万人。2017年河南省第一类参保人群的平均缴费基数AB1(t)=55495元×100.0%=55495元，缴费总和TAB(t)=CONT(t)×AB(t)=883.9万人×55495元=4905.2亿元。2017-2022年第一类人群的缴费基数总和见表1。

表1 2017-2022年河南省居民收入与缴费总和预测值

2.3 成本预算模型

2.3.1 长期照护保险需求人数估算。长期照护保险的成本应以失能老人的需求为测算依据。首先，根据实地调研资料，对不同等级失能率进行年龄标化，得出河南省2017年无需依赖者占老年人口的82.5%，轻度依赖者占14.7%，中度依赖者占1.5%，重度依赖者占1.3%。尽管未来老年人口失能率受到医疗技术、健康素养等众多不确定因素的影响，但由于测算时间较短，故采用静态失能率。其次，基于2008-2018年《河南统计年鉴》的数据，利用GM(1,1)灰色模型对2018-2022年的老年人口数进行预测[9]。最后，根据失能率测算出河南省第一、二类参保人群中不同失能等级老人的人数。见表2。

表2 2017-2022年河南省长期照护保险需求人群估算(万人)

2.3.2 月均长期护理费用预算。长期照护保险的支出主要包括护理人员的服务开支、管理过程中的经费开支和其他费用[8]。其中，照护费用占总支出的80%-90%，管理费用占比为5%-8%，其他费用占总支出的比重很低，可以粗略估计[9-11]。本研究以医养结合试点机构护理成本作为估算的参考标准。通过整理河南省16个省辖市、119家医养结合试点机构收费标准，计算出轻度依赖老人每月照护费用平均为2115元，中度依赖老人为2646元，重度依赖老人为3222元。见表3。由于通货膨胀、经济发展等因素的变化，长期照护服务的成本也逐渐发生变化。众所周知，员工工资的上调必然带来照护成本的提高。鉴于此，本研究以河南省职工工资和城乡居民收入增长速度为基数，将2018-2022年长期照护成本的年均增长速度分别定为5%和4%，并以此进行测算，得出成本增长情况。

表3 2017年河南省医养结合试点机构护理费用(元/人/月)

2.3.3 保险成本预算。由于长期照护保险护理成本与人口数量和月均成本密切相关，其成本计算公式如下：

(2)

式(2)中，BE(t)为第t年长期照护保险的护理成本，Pi(t)为第t年失能等级为i的老年人口数，Si(t)为失能等级为i的平均照护成本[10]。以2017年数据为例，第一类参保人群保险成本为：TE1=BE1/85%=(21.5×2115+2.1×2646+1.9×3222)/85%=67386.3万元；第二类参保人群保险成本为：TE2=BE2/85%=(223.6×2115+22.0×2646+19.9×3222)/85%=700142.0万元。由此类推，可以得到2018-2022年参保人群保险成本。

2.4 结果模型

综合以上计算结果，2017年河南省第一类参保人群的缴费率为：PAYGR1=67386.28÷49052000=0.14%，每个月缴费约为0.14%×55495元/年/12=6.5元/月。第二类参保人群缴费为：PAYGR2=700141.98÷9182.5=76元。2017-2022年河南省长期照护保险的缴费情况见表4。

表4 2017-2022年河南省长期照护保险的缴费情况

3 讨论

3.1 基于ILO筹资模型测算的河南省长期照护保险筹资水平具有合理性

经测算，2017年河南省城镇职工长期照护保险缴费水平为0.14%，城乡居民缴费金额为76元/年。随着老年照护服务成本的变化，到2022年，河南省城镇职工缴费水平将达到0.18%，城乡居民缴费金额将为114元/年。对目前长期照护保险试点城市中筹资标准的整理发现，上海市、宁波市和成都市城镇职工缴费比例为0.1%，南通市和上饶市城乡居民筹资标准暂定为100元/年[12]。这说明大多数参保人能够负担得起的筹资标准就能够支撑起河南省长期照护保险的开展，这样的测算方式是可行的，这样的筹资标准是合理的。

据相关数据显示，2017年河南省医保基金累计结余809.6亿元[13]。然而，预测数据显示河南省参保人群老年人照护成本由2017年的76.8亿元增长到2022年的115.0亿元，6年间增长了38.2亿元。如果持续让医疗保险来承担失能老人的长期照护费用，随着医保基金和失能人群供需矛盾的加剧，医疗保险将会更侧重于提供临床护理和治疗服务，而不能满足大多数轻度依赖老年人的基本生活护理和非治疗性的康复服务[14]。为了避免这一弊端，我国应尽快将长期照护保险纳入相关法律法规，从法律上对筹资主体、筹资渠道、缴费水平等筹资机制的多个方面做出法律规定[6,9,15]。河南省应结合本省实际情况，在法律规定范围内制定本省的行政法规，为长期照护服务筹集足够的资金，以便让失能老人及相关家庭免去金钱之忧，享受到公平、专业的照护服务。

3.2 多方筹资机制能够有效应对河南省长期照护保险筹资水平的增长

结果模型显示，2017-2022年河南省第一类参保人群的缴费水平由0.14%提高到0.18%，第二类参保人群的缴费金额由76元/年增长到114元/年。然而，据相关数据显示，河南省有41.6%的老人需要子女支付其经济来源，有13.8%的老人享受离退休金，仅有0.3%的老人拥有财产性收入[16]。因此单纯依靠老年人自身难以维持不断提高的缴费水平，需要建立多方筹资机制来缓解其经济压力。

通过对相关文献的梳理发现，目前已经建立的长期照护保险筹资主体包括政府、企业、个人和非营利组织四方[17-18]。因此，在建立四方共担的筹资方式的基础上，探索多元化的筹资渠道刻不容缓。本研究认为未来可拓展的筹资渠道包括按适当比例调配的医保基金结存余额、发行养老债券、特殊家庭保障金、社会捐款、彩票公益金等[14]。只有联合多方力量把长期照护保险的资金池做大，减轻居民个人出资压力，长期照护保险制度才能落地生根。因此，河南省应进一步探索多方共担的多元化筹资渠道的长期照护险制度，在不增加老年人负担的前提下，尽可能扩大覆盖面和提高保障水平。

3.3 老年人能力等级的评定是测算河南省长期照护保险筹资水平的基础

调查结果显示，2017年河南省不同日常生活能力等级老年人口的占比分别为82.5%(1479/1793)、14.7%(264/1793)、1.5%(27/1793)和1.3%(23/1793)。按照该需求人数测算的不同失能等级老年人的照护成本分别为45472.5万元、5556.6万元、6121.8万元，不同失能等级老年人的照护成本存在差异。因此，老年人能力等级的评定是测算河南省长期照护保险筹资水平的先决条件。一方面，老年人的失能率会影响长期照护保险的缴费水平。测算的失能率越高，需要照护的人群越多，照护成本越高，缴费水平越高，反之亦然。另一方面，在长期照护保险实施的前期阶段，如果不分级分类，笼统地为所有的失能老人来设计保险制度显然是不现实的，但是如果以保障中、重度失能人员的照护需求为先来设计制度，然后逐渐考虑扩大甚至达到全覆盖，这样的制度目标则是有可能实现的。然而，失能等级的评定与采用的评估工具有密切的关系。目前，国内外关于老年人长期照护等级评价工具有单一指标和复合指标两种。但在老年人口基数大且资源有限的现实情况下，河南省应首先满足的是老年人的日常生活能力。因此，本研究采用Barthel指数对河南省老年人日常生活能力进行评估，为长期照护保险需求的测算奠定了基础。目前，河南省尚未制定统一的老年人能力评估标准，老年服务机构评估内容各异。因此，河南省长期照护保险应在循证构建老年人综合健康状况量化评估指标体系，制定规范的失能评定标准的基础上，定期测评老年人的失能照护等级[19]。