系统性红斑狼疮继发间质性肺炎患者的临床及影像学特点分析

廖红丽 刘媛

系统性红斑狼疮(SLE)是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫性疾病，以多系统受累和多种自身抗体的产生为特征，是最常见的结缔组织疾病之一，主要发生于年轻女性[1]。临床上，SLE累及肾脏及血液系统最为常见，但近年来发现SLE患者出现肺部病变不少见[2]。SLE累及肺部可表现为胸膜炎、狼疮肺炎、慢性间质性肺疾病、弥漫性肺泡出血等。而间质性肺炎(ILD)作为SLE的合并症并不少见[3]。系统性红斑狼疮继发间质性肺炎(SLE-ILD)表现多样，可隐匿起病，也可急性发病，早期症状通常不明显，晚期易发展为肺纤维化，且预后极差，也是造成SLE患者死亡的原因之一。因此，分析SLE-ILD的临床及影像学特点并寻找其发病的相关危险因素，有助于该疾病的早期诊断和早期干预，进而从一定程度上改善SLE-ILD患者的预后。

对象与方法

1.对象：2015年11月～2019年9月于我科住院且行肺部高分辨率计算机断层扫描(HRCT)检查的SLE患者68例。SLE的诊断参照2012年国际狼疮研究临床协作组(SLICC)系统性红斑狼疮的分类诊断标准[4]，ILD的诊断主要依据《2018年中国结缔组织病相关间质性肺病诊断和治疗专家共识》[5]。排除标准：(1)由感染、肺水肿、肺泡出血和肿瘤等其他因素引起的ILD；(2)合并类风湿关节炎、系统性硬化症、干燥综合征、炎症性肌病等其他风湿免疫性疾病。其中合并ILD者34例作为ILD组，未合并ILD者34例作为非ILD组。

2.方法

(1)临床资料收集：临床表现包括脱发、皮疹、关节炎、口腔溃疡、雷诺现象、光过敏、发热、干咳、胸闷/气短、胸痛、杵状指、Velcro啰音。实验室检查指标包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、CD3+T淋巴细胞计数、CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数、自身抗体[抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(ds-DNA)抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗n-RNP抗体等]及SLE疾病活动相关的指标[补体C3、补体C4、抗ds-DNA抗体定量、SLE疾病活动指数(SLEDAI)积分]。

(2)肺部HRCT检查：所有患者均使用飞利浦Brilliance 64排螺旋CT机进行肺部HRCT检查，参数：120 kv、90 mAS、层厚1 mm、矩阵1 024×1 024，骨算法重建肺窗图像；窗宽1 600 Hu，窗位-600 Hu。由风湿免疫科、呼吸科和放射科医师各1名共同阅片，共同参与诊断及影像分析的过程。采用Fleischner学会命名委员会规定的肺纤维化HRCT征象标准术语选择观察的病变[6]，包括磨玻璃样渗出、小叶间隔增厚、不规则线状影、蜂窝影、胸膜下线、网格影、结节灶、支气管扩张等。在HRCT影像学上，从5个层面对间质性肺炎进行积分，包括主动脉弓起始处、气管分叉处、肺静脉汇合处、三五平面之间、横膈上1 cm，评分参照Gay等[7]1998年提出的ILD肺部HRCT积分标准，对所有患者的HRCT检查结果进行分析和计算评分。

结 果

1.两组患者一般资料、疾病活动度指标及糖皮质激素、免疫抑制剂使用情况比较：ILD组补体C3水平、使用中剂量糖皮质激素患者比例均高于非ILD组，抗ds-DNA抗体定量水平、SLEDAI积分、使用大剂量糖皮质激素患者比例均低于非ILD组(P<0.05)，而两组患者性别、年龄、病程、补体C4水平、使用小剂量、冲击剂量及未使用糖皮质激素、使用环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特及未使用免疫抑制剂患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[M(P25，P75)]

2.两组患者临床表现比较：ILD组出现干咳患者比例高于非ILD组(P<0.05)，而两组出现脱发、发热、胸闷/气短、Velcro啰音、杵状指、皮疹、关节炎、口腔溃疡、雷诺现象及光过敏患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者临床表现比较[例，(%)]

3.两组患者实验室检查指标比较：两组患者CRP、ESR、IgA、IgG、IgM、CD3+T淋巴细胞计数、CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者实验室检查指标比较[M(P25，P75)]

4.两组患者自身抗体阳性率比较：两组患者ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、SSB抗体及抗n-RNP抗体阳性率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者自身抗体阳性率比较[例，(%)]

5.两组患者各系统受累情况比较：两组血液系统、肾脏、神经系统、心血管系统受累患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者各系统受累情况比较[例，(%)]

6.SLE-ILD患者肺部HRCT影像学分型及表现：34例SLE-ILD患者中，HRCT表现符合非特异性间质性肺炎(NSIP)31例，寻常型间质性肺炎(UIP)3例。磨玻璃影是最常见的影像学表现(30例，88.2%)，其次为小叶间隔增厚(15例，44.1%)、支气管血管束增厚(11例，32.4%)、胸膜下线/不规则线状影(7例，20.6%)、网格影(3例，8.8%)、结节灶(1例，2.9%)、支气管扩张(1例，2.9%)。

7.SLE-ILD患者疾病活动指标与HRCT评分的相关性分析：Pearson相关分析结果显示，SLE-ILD患者补体C3水平(r=0.079，P=0.656)、抗ds-DNA抗体定量水平(r=0.192，P=0.276)、SLEDAI积分(r=0.104，P=0.557)与HRCT评分均无明显相关性。

8.SLE患者发生ILD的危险因素分析:将ILD组和非ILD组患者比较中P<0.1的指标进行多因素logistic回归分析，结果显示，SLEDAI积分是SLE患者发生ILD的危险因素(P<0.05)，补体C3、病程、IgM、抗ds-DNA抗体水平与SLE患者发生ILD无相关性(P>0.05)，见表6。

表6 SLE患者发生ILD的危险因素分析

讨 论

ILD是一组主要累及肺间质和肺泡腔从而导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病，主要表现为限制性通气功能障碍、弥散功能降低、低氧血症及影像学上肺的弥漫性病变，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致进行性加重的呼吸困难甚至呼吸衰竭而死亡。ILD是结缔组织病患者常见的肺部受累表现，而SLE患者ILD的发生率低于其他结缔组织疾病[8]。目前国内外对SLE-ILD的研究较少，尽管有研究显示SLE患者合并神经精神损害[9]和肾脏受累[10]提示预后不良，但ILD预后的相关报道较少。最新研究提示慢性间质性肺炎是SLE-ILD患者最常见的表现形式[11]，故寻找SLE-ILD疾病相关的影响因素对于改善患者预后尤为重要。

有研究报道提示补体C3、C4水平下降与SLE-ILD的发生无明显相关性，SLE-ILD患者病程明显长于SLE对照组，且SLEDAI积分更高[12-13]。本研究则发现，ILD组患者补体C3水平高于非ILD组，SLEDAI积分、抗ds-DNA抗体定量水平低于非ILD组，提示SLE的疾病活动与ILD的发生存在不平行性，在SLE疾病活动度不高的情况下需警惕ILD的发生，定期复查肺部HRCT可能有助于疾病的评估及治疗方案的调整。

SLE-ILD的临床表现多种多样，本研究中，ILD组出现干咳患者比例高于非ILD组，与陈晓芳等[12]的研究结果一致。除此之外，我们还分析了两组患者的免疫相关实验室检查指标IgA、IgG、IgM、CD3+T淋巴细胞计数、CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数、自身抗体(ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗n-RNP抗体)及常见系统受累情况，但均未发现两组之间上述指标存在差异。

SLE-ILD具有自身免疫因素，病理表现复杂多样，不同ILD类型治疗原则不同且预后存在一定的差异。相关文献报道SLE-ILD最常见的病理类型包括NSIP、隐源性机化性肺炎(COP)和淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)，而UIP和淀粉样变性较少见[14]，NSIP在影像学上多表现为毛玻璃样病变，UIP则更多表现为网格样及蜂窝样病变。既往研究结果显示，HRCT 检查对于ILD诊断的灵敏度高达80%以上[15]。在既往有关SLE肺部病变的文献中，有报道显示SLE-ILD患者最常见的影像学表现是磨玻璃样变，累及率为45%[16]。本研究也发现SLE-ILD患者肺部HRCT最常见的表现为磨玻璃影(88.2%)，其次为小叶间隔增厚(44.1%)、支气管血管束增厚(32.3%)、胸膜下线/不规则线状影(20.6%)、网格影(8.8%)、结节灶(2.9%)、支气管扩张(2.9%)，且以NSIP最多，UIP相对少见，与上述报道结果一致。NSIP较UIP纤维化程度轻，预后较好。早期进行肺部HRCT检查有助于ILD的早期诊断及预后判断。本研究对SLE-ILD患者进行了肺部HRCT评分，并分析SLE疾病活动度指标如补体C3水平、抗ds-DNA抗体定量水平、SLEDAI积分与HRCT评分的相关性，发现SLE-ILD患者肺部HRCT评分与上述指标均无明显相关性。国外新近研究结果亦提示SLE-ILD患者SLEDAI积分与肺部HRCT评分无相关性[11]。本研究中，多因素logistic回归分析发现SLEDAI积分是SLE患者发生ILD的危险因素。

SLE-ILD的发病机制尚不清楚，早期临床表现较隐匿，影像学分型及病理分型复杂多变，易与肺部感染混淆，早期诊断存在一定困难。因此，深入了解SLE-ILD的临床表现、影像学特征及疾病相关影响因素，对于早期诊断、早期治疗及改善患者预后具有重要意义。在未来的研究中，需要进一步扩大样本量、完善血气分析和肺功能等评估指标，以更好地指导临床诊治。