节拍化疗治疗ABC型弥漫大B细胞淋巴瘤累及十二指肠降部致梗阻性黄疸一例

桂成思 刘尚勤 Narendra Prasad Yadav

患者女，64岁，因“确诊弥漫大B细胞淋巴瘤5年，黑便1月余”入院。5年前因“发现右侧腹股沟淋巴结肿大”于外院就诊，2013年3月19日行腹股沟淋巴结切除活检术，病理结果示(右腹股沟)弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL,ABC型)。免疫组织化学检查示CD10(-)、Bcl-6(-)、Bcl-2(+)、Ki-67(+80%)、CD3(+)、CD20(+++)，行R-CHOP方案(利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)化疗6个疗程，50 Gy放疗17次，病情缓解后出院，后定期复查超声，全身浅表淋巴结均无明显肿大。后患者于2018年2月1日无明显诱因开始出现黑便，于外院行内镜检查结果示慢性非萎缩性胃炎；十二指肠降段新生物病理组织活检结果示(十二指肠降段及胃小弯侧)小块挤压明显，DLBCL(ABC型)；免疫组化检查结果示PCK(-)、HBM45(-)、CD21(-)、MUM-1(+)、CD10(-)、Bcl-6(-)、Bcl-2(+)、Ki-67(+80%)、ALK(-)、EMA(-)、CD3(+)、CD20(+++)，考虑为DLBCL(ABC型)复发。2018年2月14日于外院行正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查结果示十二指肠降部壁弥漫增厚，代谢异常增高，周围小淋巴结个别代谢稍高，考虑符合淋巴瘤浸润征象；肝内、外胆管扩张；胆总管明显扩张(图1)。骨髓穿刺检查结果未见明显异常，予以禁食、补液对症治疗后病情好转出院。半个月前患者再次出现黑便，伴皮肤巩膜黄染、小便黄，无明显恶心呕吐、腹痛腹泻，遂就诊于我院。既往史：高血压病史5年余，规律服用降压药，血压控制尚可。入院体格检查：T 36.3 ℃，P 83次/分，R 20次/分，Bp 111/77 mmHg，精神差，全身皮肤黏膜及巩膜中度黄染，心肺听诊未见明显异常，右上腹部有轻度压痛，全身浅表淋巴结未触及明显肿大。入院后辅助检查：红细胞3.08×1012/L(3.80～5.10×1012/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)，血红蛋白90.9 g/L(115.0～150.0 g/L)，红细胞压积27.4%(35.0%～45.0%)；ALT 185 U/L(5～40 U/L)，AST 182 U/L(8～40 U/L)，总胆红素(TBil)231.6 μmol/L(3.4～17.1 μmol/L)，乳酸脱氢酶(LDH)228 U/L(135～215 U/L)；超敏C反应蛋白(hs-CRP)24.220 mg/L(0.068～8.200 mg/L)；红细胞沉降率53 mm/h(0～20 mm/h)；肿瘤标志物测定(女性):糖类抗原(CA)12 535.22 U/ml(0～35.00 U/ml)；CA 199 368.70 U/ml(0～37.00 U/ml)；人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、癌胚抗原和神经元特异性烯醇化酶检查结果均未见明显异常；乙型和丙型肝炎血清抗体检测结果阴性；尿液分析结果：琥珀色，浑浊，胆红素(++)；酮体(+)；粪便常规：白细胞(+)，潜血(HB法)(+)。结合患者外院诊疗结果，初步诊断：DLBCL十二指肠浸润(ABC型，复发)；梗阻性黄疸；高血压病3级(很高危)。于2018年3月9日开始RCVD方案节拍化疗(来那度胺20 mg每晚1次口服，d1～d21；环磷酰胺每次600 mg静脉滴注，d1、d8、d15；长春地辛每次1 mg静脉滴注，d1～d4、d8～d11、d15～d18；地塞米松每次20 mg静脉滴注,d1～d4、d8～d11、d15～d18)。第1疗程化疗结束后患者便血现象好转，黄疸消退。2018年4月4日开始RCVD方案第2疗程化疗，2018年4月16日本次化疗结束后于我院复查PET-CT示DLBCL(ABC型)放化疗后，十二指肠降部肠壁增厚，代谢轻度弥散性增高，符合淋巴瘤治疗后活性受抑(图2)。患者继续诱导化疗，2018年6月26日于我院肝胆胰外科行经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)，结果提示胆总管结石，十二指肠憩室。2018年7月2日于病情平稳后行腹腔镜检查+胆囊切除术，术中腔镜探查腹腔见：无腹腔积液，胃及大小肠无异常，胆囊大小正常，胆囊与周围组织无粘连，胆总管直径约0.8 cm，决定行胆囊切除术，术后病理活检结果示：(胆囊切除标本)慢性胆囊炎；胆石症。截止术后8月余，患者于本院行规律化疗，复查肝功能各项指标均正常。

图1 2018年2月14日外院PET-CT检查结果：十二指肠降部壁弥漫增厚，代谢异常增高，考虑符合淋巴瘤浸润征象

图2 2018年4月16日我院PET-CT复查结果：十二指肠降部肠壁增厚，代谢轻度弥散性增高，符合淋巴瘤治疗后活性受抑

讨 论

在导致成人恶性梗阻性黄疸的病因中，只有1%～2%是由非霍奇金淋巴瘤所致。到目前为止，由于ABC型弥漫大B细胞淋巴瘤所导致梗阻性黄疸的发生病例非常少见，肿瘤的发生部位可见于胆总管和肝脏[1-2]。其次，胃肠道淋巴瘤较常见，但累及十二指肠降部的非霍奇金淋巴瘤非常少见[3]。本例患者的首发症状为便血，通过内镜活检能明确诊断，但严重的黄疸病因需要结合PET-CT的检查结果才能明确，最终我们发现患者出现黄疸是由于淋巴瘤累及十二指肠降部壁，压迫附近的胆总管，导致胆汁淤积，引起严重的黄疸。

考虑到本例患者为复发性ABC型DLBCL，基本情况较差，不能耐受手术治疗，资料显示节拍化疗对淋巴瘤疗效明显、不良反应小[4-6]，为迅速缓解其病情，决定单用节拍化疗方式治疗：采用RCVD方案(来那度胺、环磷酰胺、长春地辛、地塞米松)，21天为1个疗程，第1个疗程结束后皮肤黏膜及巩膜黄疸消退，TBil水平降至41.0 μmol/L(化疗前为231.6 μmol/L)。化疗期间患者曾出现心率减慢(47次/分)、肺部感染等不良反应，通过来那度胺减量及抗感染治疗后好转。第2个疗程结束后复查PET-CT，显示十二指肠浸润灶明显受抑，4个疗程化疗结束后患者黄疸完全缓解，病情稳定，于我院外科行ERCP及胆囊切除术。

在本例患者的治疗过程中，仅用节拍化疗而未采取任何外科治疗手段，即能使黄疸迅速消退，被淋巴瘤浸润的十二指肠降部壁增厚也明显受抑制。早前便有研究结果表明，单用化疗而不行胆汁引流也可迅速缓解黄疸[7-8]。在本病例中，节拍化疗展现出起效快、疗效显著、不良反应小的优点，且针对缓解后复发的DLBCL患者，也不会出现耐药现象，为我们临床治疗恶性梗阻性黄疸提供了新的方向。但节拍化疗在临床上能否完全代替外科手段治疗淋巴瘤导致的恶性梗阻性黄疸，仍需要更多的临床试验进一步验证。