社区医疗卫生体制改革与治理模式探索

周宇韬 杭州市中医院

引言

基于我国新一轮医疗改革的推动下，社区医疗卫生服务体制实现了深化改革。结合以往的社区医疗卫生服务体制来看，大部分都存在着以药养医的问题，通过社区医疗卫生体制改革政策的提出，对于财务收支开展两条线治理模式，并制定了基本药物制度。对于我国当前财政投入大幅度提升的前提下，在社区医疗卫生服务体系的基本医疗能力上存在一定的缺失，大部分患者就医看病时都奔向大医院，导致社区医疗卫生机构越发冷清。为此，部分学者认为开展收支两条线治理模式不能够良好地发挥社区医疗卫生服务体系的激励效果，从而还推动了“大锅饭”的不良氛围。结合基本药物制度的推进，也限制了社区医疗卫生服务效果。基于这一观点，我国医疗体系对于社区医疗卫生进行了再一次优化改革，并逐步开放了收支两条线管理，同时也在部分地区取消了基本药物制度。

一、当前社区医疗卫生体制改革存在的问题

在我国，医疗卫生服务体系是医院、基层医疗卫生机构和专业卫生机构等，根据数据统计，我国至2019年，基层医疗卫生机构数量已经达到了95万之多，全年共提供了45亿人次的基层诊疗服务，占全国总诊疗人次数的50%左右。社区卫生服务中心(站)3.5万个，乡镇卫生院3.6万个，村卫生室61.6万个，诊所(医务室)26.7万个。我国基层医疗机构在医药体制改革地位越来越重要，尤其在分级诊疗的新型诊疗模式下，基层医疗机构的地位更是无法代替。对于社区医疗卫生服务机构而言，相比于其他医院的诊所医疗服务有着很多本质性的差异。社区医疗卫生服务作为基层医疗卫生机构，其作用不言而喻。在社区医疗卫生管理体制改革的推动下，制定了一套更加完善的改革办法，并针对社区医疗卫生管理体制改革建议提出了两个重点。第一，对于推进社区医疗卫生的实施，开展基础用药管理制度的推行；第二，社区医疗卫生服务组织开展了收支两条线的治理模式。通过这两种改革制度，其根本目的是实现基本药物零差价销售，从而解决以药养医的问题，其次通过收支两条线的开展，切断社区医疗卫生机构的收入与用药量、服务量之间的关系，解决过度医疗、过度用药问题。同时也有效解决过度医疗和过度用药的现象。另外，为了进一步深化社区医疗卫生的稳定运行，还要适当地增加财政补贴，积极开展绩效考核制度，激励社区医疗卫生医务人员的工作热情。

社区医疗卫生服务机构的深化改革，在我国各地区已经得到了全面推进。虽然财政补贴力度不断增加，但是大部分社区医疗卫生机构人员不断流失，社区医疗卫生服务意识不断降低，服务质量也随之下降，导致当前的社区医疗卫生出现了人员和患者都纷纷奔向大医院。

在我国新一轮医疗卫生体制改革开展下，2020年基本公共卫生服务人均财政补助标准提高到74元，中央财政共下达基本公共卫生服务补助资金603亿元，成为基层医院卫生机构的重要收入来源。2021年基本公共卫生服务人均财政补助经费标准增加至79元，中央财政已下达相关补助资金654亿元。虽然社区医疗卫生服务体制改革对社区医疗卫生财政补贴做出了全面提升，但是社区医疗卫生服务能力成效缓慢。首先，结合当前情况来看，社区医疗卫生服务机构的医务人员数量增长缓慢，极个别区域出现了负增长态势。

在社区医疗卫生服务体制发展中，医疗服务质量受医生影响较大，但是由于社区医疗卫生医务人员数量不断下降，导致在社区医疗卫生服务机构就诊的人数也大幅度下降，另外，部分大型医院的就诊人数也在与日俱增。这种现象表明患者更加倾向于到大型医院就诊，这使得基层医疗卫生机构的发展受到了严峻的考验。根据相关调查显示，2010年全国总诊疗人次583 762万人次，其中基层医疗卫生机构的诊疗人次361 156万人次，占总数的61.8%。截至2019年基层医疗卫生机构占比已经下降到52.0%。与此同时，医院诊疗人次数呈上升趋势，由2010年35%增加到2019年44%。

二、创新社区医疗卫生治理

我国当前的医疗治理模式分为三种，分别为行政化治理模式、市场化治理模式以及社会化治理模式。行政化治理模式主要是下级需服从上级指示。市场化治理模式表现出选择和竞争的关系。社会化治理模式主要通过协商与协调来达成共识。

对于行政化治理模式来说，更注重服从原则。市场化治理模式则可以选择，当交易目标无法满足实际需求，则可以随时更换交易目标。社会化治理模式介于行政化治理与市场化治理之间，利益所有者之间的黏性大于市场化治理模式，但同时都具备一定的选择权。

对于社区医疗卫生服务，治理模式主要包括社区医疗卫生机构与社区医务人员的关系，同时治理模式也关乎着医务人员与患者之间的关系。现阶段，我国社区医疗卫生服务机构的治理模式仍然采用行政化治理模式，在传统的社区医疗卫生服务机构中，医生作为事业单位工作人员，必须服从社区医疗卫生服务中心上级指示工作和安排，保障医务人员可以服从安排，同时采取现代医院的管理模式。

但是基于行政化治理模式与机构化治理模式，医患关系难以形成良好的约束与稳定关系。由于行政化治理模式与机构化治理模式中医务人员的收入主要来源于社区医疗卫生服务机构的薪酬，因此医务人员必须完成上级指令，从而忽略了居民患者的实际需求。对于居民来说，由于面对医务人员的社区医疗卫生服务机构身份，并不是以医生个人的身份存在，因此难以保持密切的医患关系。

如果放松对社区医疗卫生服务机构的管制，实现自行收支运作，社区机构与医务人员最优的选择就是将公共资源变现。但如果提高社区医疗卫生服务机构管制效果，开展收支两条线，那么医务人员便可能会选择少服务，存在“铁饭碗”的懒惰思维。针对这种情况，应积极鼓励以医生自由执业为基础的社会化治理模式探索，提升医生的主体性，使其成为独立的医疗主体，这样可以进一步分散大型医疗机构的压力，同时也能提升医疗服务的质量和成效。

当前社区医疗卫生服务性质决定了社会化治理模式的价值，社区医疗卫生服务以全科医疗服务为主，相比于大医院的专科医疗服务，更需要与居民做好紧密的联系，不但能够对疾病进行治疗，同时还能够对居民进行监控管理和慢性疾病监控，同时可以有效地掌握社区居民的身体情况，了解居民生活习性和行为等，逐步实现社区医疗卫生机构成为社区居民的“家庭医生”。此外，通过社会化治理模式的实现，使医护人员与社区居民保持长期稳定的医患关系，能够更好地约束医务人员的机会主义行为。社区医疗卫生机构常见的问题是医患信息不对称，医务人员作为信息优势方，必须充分利用信息优势，解决传统医务人员与患者存在的矛盾，由以此治疗变成长期交流。

构建稳定的医务人员与居民关系还需要符合两个条件。首先，社区医疗卫生服务工作中，医务人员要充分发挥主体地位，利用主体优势，充分利用患者信息优势，提升医疗服务水平和质量。绩效工资只能考核容易测度的工作量，但是对于社区医疗卫生的服务工作却难以做到考核与测量。所以在实际管理绩效工资最终转变为根据职称、资历进行分配，无法根据服务质量进行公平分配。而将医务人员作为主体，则可以转变这种状况。由医务人员自由执业，通过提供高质量医疗服务以及合理化服务收费等方面来保障自身的发展。这种模式具有多方面的优势，是目前国际上的主要医疗保障模式之一，如家庭医生等，均是以自由执业模式为主。

此外，不管是居民还是社区医疗卫生医务人员，都具备充分的选择权，在无法满足需求的情况下，能够具备重新选择的权利。这也是社会化治理的关键表现，对社会主义行为进行外力约束。如果不具备良好的选择权，那么医生就存在了垄断权利，从而势必会引发机会主义行为。通过社会化治理模式的推动，构建医生自主执业，不但能够激发社区医疗卫生医务人员的服务主动性，同时也受到外部竞争的约束力，在医生与患者间构建长期稳定的关系，从而改变机构化治理模式和行政化治理模式的矛盾问题。

三、结语

综上所述，在我国现代化社区医疗卫生服务体系的推动下，必须做好社区医疗卫生体制的全面改革，解决以往社区医疗卫生服务存在的问题，改变传统社区医疗卫生医务人员与患者的矛盾关系，积极探索创新的社区医疗卫生治理模式，探索以社区医生自由执业为基础的社会化的治理模式，促成医生自由执业，医生和居民都有选择的空间，从而建立医生与居民之间的长期稳定的关系。强化社区医疗卫生服务体系职能，推动我国现代化社区医疗卫生机构的健康发展。