前入路机器人辅助前列腺根治性切除术中改善排尿控制的经验

刘 承，马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

根治性前列腺癌切除术是局限性前列腺癌最主要的治疗手段之一，术后部分患者发生尿失禁是困扰术者和患者的主要并发症。由于机器人辅助手术系统在操作灵活性、三维视感等方面的特点，在前列腺癌根治术中显示出了显著的优势，同时提供了更多改善术后尿控的技术方法[1]。前列腺癌根治术后尿失禁目前尚未见确切定义，一般认为每天使用一个以上的尿垫可被认为术后尿失禁，早期尿控一般指术后3个月内的尿控情况，远期尿控一般指术后半年以后的尿控情况[2-3]。由进入学习曲线平台期的泌尿外科医生进行的机器人辅助前列腺癌根治性切除术(robotic assisted laparoscopic prostatectomy，RARP)术后一年尿失禁的发生率约为4%～31%[4]。

术后尿控不良的原因很多，既有患者自身和肿瘤的因素，也有手术的因素。高龄、肿瘤体积较大或距离尖部较近、术前存在明显的下尿路症状(lower urinary tract symptoms， LUTS)、术前MRI显示膜部尿道短、有经尿道前列腺电切或剜除手术史、有前列腺放疗或局灶治疗病史等都是术后尿失禁的高危因素[5-8]。从手术角度而言，特别是对于局部进展期的患者，医生往往需要在所谓的RARP“五连胜”(pentafecta：无生化复发、无切缘阳性、尿控、勃起、无手术并发症)或“三连胜”(trefecta：控瘤、尿控、勃起)中有所取舍，不应单纯为了尿控而牺牲控瘤效果。由于目前国内大部分RARP手术是经前入路进行的，因此本文仅讨论前入路RARP中改善尿控的经验。

1 RARP中与尿控相关的解剖结构

RARP本身对盆腔的解剖结构和尿控机制有一定的破坏作用，术中与尿控密切相关的解剖元素主要包括神经血管支配(阴部神经、盆丛等)、肌性结构(膀胱颈及膜部尿道、内外括约肌、逼尿肌围裙等)和筋膜骨骼结构[耻骨前列腺韧带、迪氏筋膜(Denonvilliers’ fascia)、盆筋膜、后三角筋膜、耻骨联合等]。

1.1 尿控相关的神经支配

盆丛接收发自T11～L2的交感神经信号控制射精并使膀胱颈口和尿道的平滑肌保持持续收缩力，同时盆丛接受发自S2～S4的副交感神经信号控制膀胱逼尿肌收缩和勃起。盆丛发出的无髓鞘保护的节后神经通过神经血管束(neurovascular bundle，NVB)支配尿道平滑肌，如果这部分神经在术中发生热损伤则没有恢复的可能。盆底肌群和尿道外括约肌的体神经支配来自于S2～S4脊髓前角腹外侧核团发出的阴部神经，这部分神经在提肛肌中穿行并在尿道外括约肌远端折返进入尿道外括约肌。支配尿道外括约肌的阴部神经是保持尿控的关键，该神经有髓鞘保护，其对轻微热损伤有可能自行恢复[9]。

1.2 尿控相关的肌性结构

1.2.1尿道外括约肌 近端伸入前列腺尖部的尿道外括约肌是保持尿道闭合压的关键结构，由外圈的横纹肌及内圈外环内纵的平滑肌构成,其横纹肌为马蹄形结构，背侧缺口固定于质韧的中背脊(medial dorsal raphe，MDR)纤维。由于MDR为尿道外括约肌提供了主要的支撑结构，Rocco吻合中连接迪氏筋膜前层(精囊腺筋膜)与MDR的后重建提升了外括约肌的闭合强度，有助于术后尿控[10]。青春期发育过程中前列腺开始侵入尿道外括约肌横纹肌组织，因此横纹肌的近端环绕尿道直到精阜，术中尽量保留前列腺尖部近端的尿道有利于尿控恢复[7]。

1.2.2前逼尿肌围裙 一些膀胱腹侧的纵行逼尿肌纤维紧贴前列腺腹侧向远端延伸到耻骨前列腺韧带及背血管复合体(DVC)的左右两侧，被称为前逼尿肌围裙。在经腹腔前入路且打开盆筋膜的RARP中，当4号臂向后牵拉膀胱，1、3号臂从左右两侧同时加持前列腺时，这一肌性结构显露得尤为明显。前逼尿肌围裙将膀胱、前列腺与耻骨弓相连，起到协助固定膀胱与前列腺的作用，RARP的前重建在一定程度上恢复了前逼尿肌围裙的连续性[11]。

2 RARP中改善排尿控制的外科技术

2.1 后重建技术(Rocco吻合)

自Rocco等[12]首次报道开放前列腺癌根治术中的后重建技术至今已有20年，目前，后重建是RARP中最广泛使用的重建技术。Rocco吻合是指在膀胱-尿道吻合之前将迪氏筋膜前层(精囊腺筋膜)的断端、膀胱后壁(后三角筋膜)、尿道外括约肌后壁及尿道外括约肌下方的MDR纤维结构进行并排多针的连续缝合，其目的在于：(1)减少膀胱-尿道吻合时的张力；(2)为膀胱后壁和尿道后壁提供支撑固定从而利于控尿[2]。笔者体会RARP中Rocco吻合的重点在于：(1)尽量多地保留迪氏筋膜、最好在手术中不打开迪氏筋膜后层(直肠前筋膜)；(2)避免缝合到尿道黏膜和两侧的NVB结构；(3)在迪氏筋膜后层断缘处挂针不可过深，以免收针时损伤直肠前壁。

多篇荟萃分析报道Rocco吻合对早期和远期尿控率均有明显改善且不增加手术并发症[13]，其中Bartoletti等[14]报道若以不使用尿垫为尿控良好的标准，Rocco吻合组对比无Rocco吻合组术后3个月尿控率分别为49% 和24%，术后12个月尿控率分别为92% 和79%。Rocco吻合不增加前列腺切缘阳性率，因此不会对控瘤造成负面影响。ERUS(European Association of Urology Robotic Urology Section)对116位经常实施RARP的外科医生的手术进行统计，其中51.7%的医生在RARP中经常进行Rocco吻合，而28.4%的外科医生从来不做Rocco吻合[15]。

2.2 保留膀胱颈口技术

保留膀胱颈口的目的在于保留尿道内括约肌，尿道内括约肌为环形平滑肌组织，包绕着其内的纵行平滑肌，提供了尿道近端的持续闭合力量。对于未经过经尿道前列腺手术或前列腺未严重突入膀胱的患者，通过对膀胱的牵张可以分辨膀胱与前列腺的间隙，从而在术中保留膀胱颈口，另外，可以在打开膀胱颈口前沿着尿道近端与前列腺的间隙向远端游离一部分尿道，最大程度地保留内括约肌[16]。笔者体会RARP中保留膀胱颈口的操作要点在于：(1)准确辨认膀胱颈口的位置(将导尿管球囊推入膀胱后向远端缓慢牵拉导尿管，或用1号臂和3号臂分别从前列腺左右两侧轻轻加持，或4号臂向后偏上方牵拉膀胱前壁，以上措施均有利于在术中判断膀胱颈口位置)；(2)分离膀胱前列腺之间的间隙时，不应急于从上向下寻找尿道，而是先将左右两侧的膀胱前列腺间隙游离，有利于显露尿道近端；(3)4号臂向后方牵拉膀胱前壁；(4)游离过程中注意辨识并保护膀胱颈口环形的肌纤维(此即尿道内括约肌)。

关于保留膀胱颈口有利于尿控的证据来自于Nyarangi-Dix等[17]的前瞻性随机研究，该研究显示保留膀胱颈口患者组术后3个月、6个月和12个月的尿控率分别为84.2%、89.5%和94.7%，未保留膀胱颈口患者组这3个时间点的控尿率分别为55.3%、74.8%和81.4%，两组间切缘阳性率未见统计学差异。另有荟萃分析显示[18]，保留膀胱颈口的患者在术后6个月和12个月的尿控率存在明显优势，且术后尿道狭窄的发生率较低。但是也有研究认为保留膀胱颈口仅对术后早期尿控有贡献，且增加了切缘阳性率[19]。在2019年“挑战2019——腹腔镜与机器人年会”上，有学者认为RARP中保留膀胱颈口的主要目的是为了便于吻合和减少术后尿道狭窄的发生，目前个人RARP手术量最高的Vipul Patel很少在术中保留膀胱颈口，而是使用双侧鱼口样吻合缩小膀胱颈口[20-21]。笔者认为，即使是在荟萃分析和随机对照研究中，对“保留膀胱颈口不显著增加切缘阳性率”的结论也应慎重解读，这些研究没有对肿瘤距离膀胱颈口较近的病例进行单独分层统计，而对于肿瘤位置距离膀胱较近的患者，不能为了提高早期尿控率而牺牲控瘤效果。

2.3 保留NVB与超级面纱(super veil)技术

盆丛发出的节后神经通过NVB支配尿道平滑肌提供持续的尿道闭合压力，同时保留NVB的手术过程也保留了一部分尿道的支撑结构，因此筋膜内法保留NVB的措施对改善术后尿控可能有一定贡献[22]。荟萃分析显示保留NVB的筋膜内法RARP较筋膜间法在术后6个月及更长的时间内显示出控尿优势[23]，另外，也有研究表明保留NVB的程度与尿控恢复水平呈正相关[24]，然而，有研究认为“面纱技术”高位神经保留的术式远比保留NVB本身更为重要[25]。保留NVB对改善术后尿控的效果尚存争议，但与筋膜间法相比，筋膜内法会增加切缘阳性可能，对于高危患者不应单纯为改善尿控采取保留NVB的术式。

笔者体会保护NVB的术中操作关键在于：(1)在迪氏筋膜后层(直肠前筋膜)腹侧相对无血管区游离前列腺后壁，不要向下进入直肠前脂肪的间隙；(2)术中尽量避免对NVB及周围组织的牵拉，避免使用能量器械；(3)游离平面紧贴前列腺包膜外表面，注意游离间隙应该在前列腺动脉及静脉丛内侧。笔者在打开迪氏筋膜前层后紧贴前列腺后壁向前列腺尖部分离，同时紧贴前列腺包膜游离前列腺侧壁至前列腺4点和8点位置，然后从前列腺侧方2点和10点位置向下贴前列腺包膜游离至前列腺后部间隙，再使用hem-o-lok夹闭并切断近端的前列腺侧蒂，这种逆行法的好处在于最大程度地保留NVB组织，同时减少术中对NVB的牵拉。

2.4 保留盆筋膜技术与尿道尖部的改良处理

Patel提出的尿道尖部的改良处理技术以保留盆筋膜为前提[1]，改良的尿道尖部处理技术主要是指保留耻骨前列腺韧带及尖部盆筋膜结构，浅表纵行缝扎背血管丛(santorini plexus)。这种尖部处理的主要目的是：(1)保留耻骨前列腺韧带等支持结构；(2)减少缝扎DVC造成的尿道外括约肌损伤；(3)保持尿道外括约肌的血供。保留盆筋膜技术则不从盆筋膜腱弓打开盆筋膜，而是从前列腺筋膜内侧游离前列腺侧面，这样做的目的在于：(1)保持盆筋膜前端及提肛肌对尿道外括约肌的支撑作用；(2)保护由提肛肌穿出进入尿道外括约肌的阴部神经分支。保留盆筋膜并改良尖部处理的术式显著提高了术后早期尿控率，且不增加生化复发比例。Patel的这一改良方法虽然不增加患者生化复发的风险，但是明显增加了微小切缘阳性的概率[1]，但该研究为单中心的回顾性倾向匹配研究，故应谨慎解读。对肿瘤负荷较大或肿瘤距离前列腺侧缘较近的前列腺癌应仍以控瘤为核心目标。对于保留盆筋膜与尿道尖部的改良处理技术，笔者体会：(1)打开迪氏筋膜前层后对前列腺侧后壁的处理是成功的关键，操作过程中1号臂马里兰钳(Maryland bipolar forceps)对分离平面的显露至关重要，同时分离前列腺侧面时需紧贴前列腺假包膜，避免损伤前列腺筋膜的血管丛；(2)在不打开盆筋膜的情况下对膀胱颈口的辨别较为困难，4号臂将膀胱前壁向患者头侧牵拉有助于识别膀胱颈口位置；(3)纵行缝合Santorini丛时不要过深；(4)接近前列腺尖部时注意避免能量器械造成的热损伤。

2.5 尿道的侧固定技术

2021年，Ficarra等[26]报道了RARP中在Rocco吻合后将尿道的侧壁与提肛肌远端边缘吻合的技术，并提供了回顾性倾向匹配研究的临床证据。这种侧壁吻合的目的在于: (1)对尿道外括约肌提供更稳定的支撑结构; (2)保持尿道相对正常的上下位置[26]，该研究报道在Rocco吻合的基础上对尿道侧壁与提肛肌边缘进行吻合显著改善术后早期控尿[26]。这一结果与开放前列腺癌根治中类似手术策略对尿控的改善效果相一致[27]，需要强调的是，尿道的侧固定应以基于Rocco吻合的后重建为基础。

2.6 前悬吊技术(Patel stitch)

前悬吊技术最先由Walsh提出,后Patel等[28]将之应用于RARP中,又称”Patel吻合”。前悬吊技术指在缝扎DVC后,将缝合点以中等张力固定于耻骨弓的骨膜组织,其主要目的在于对尿道外括约肌提供进一步的支撑,一般与Rocco吻合配合使用。前悬吊的前提在于需要打开盆筋膜远端并显露DVC，否则无法也没有必要进行前悬吊。Patel等[28]的前瞻性研究发现前悬吊技术对术后3个月内的尿控有明显改善，对远期尿控改善并不明显；同时前悬吊技术对切缘阳性率及术后生化复发率未见影响[28]。该研究的结论此后被其他独立的研究进一步证实，此外，几乎所有关于前悬吊的研究都建议前悬吊技术与Rocco吻合联合使用以加强周围组织对尿道外括约肌的支撑[20]。笔者体会”Patel吻合”较易进行，即使用腹腔镜技术通过反手也可顺利完成，关键在于牵引张力的把握，切不可悬吊过紧。

2.7 保留功能性尿道长度

功能性尿道指尿道闭合压力大于膀胱内压力的部分尿道，其大部分位于前列腺尖部以内，精阜远端，长度约1.5～2.4 cm，对RARP术后尿控起到至关重要的作用。包括荟萃分析在内的多项研究显示，术前MRI测定的功能性尿道长度与术后早期尿控恢复程度密切相关[29-32]。有研究报道RARP术中保留功能性尿道可将术后1周的尿控率提高到50.1%[33]。笔者体会机器人手术由于操作的灵活性和三维视觉优势使得保留尿道长度的操作更为容易，但对于尖部可能受侵的前列腺癌在保留功能性尿道时应特别谨慎。

3 讨论

影响前入路RARP术后尿控的因素很多，包括患者自身的因素、肿瘤因素以及外科手术方面的因素。前两者是外科医生难以改变的，但是机器人手术由于操作的灵活性、三维视觉等多方面优势，为进一步通过技术手段提高前列腺癌根治术后尿控率提供了很多可改进空间。笔者在此列举了一些主要的和新发展的改善尿控的措施，但是需要注意的是其中也存在一定局限性：(1)目前缺乏对尿控标准的统一定义；(2)很多技术措施尚未见随机对照研究报道；(3)一些技术掺杂了其他技术改进的影响，因此对这些研究的结论需要谨慎解读。

绝大部分RARP是以根治为目的，因此医生在追求所谓“三连胜”或“五连胜”的过程中应有主次取舍。本文中提到的诸多提高尿控的措施有些可能增加切缘阳性率或术后生化复发的风险，有些措施仅提高术后早期尿控率，对术后远期尿控改善不大。因此医生在决定手术方式时仍应以控瘤为主要原则，特别是对于中高危前列腺癌，不可为了改善术后早期尿控而采取牺牲控瘤效果的手术措施，同时应在术前和术后通过患者教育和康复训练，提高RARP患者术后的控尿水平。