微创治疗应用于肾结石的研究进展

文 /叶如宪

肾结石的发生主要与饮食、代谢、遗传、感染等因素相关，我国泌尿系结石发病率约为1%—5%，南方地区高达5%—10%，约25%的患者需要住院治疗[1]。肾结石的临床表现多样，在结石形成初期，可以几乎没有任何临床症状，而只被影像学检查发现。随着结石体积的变大，常见的表现包括腰痛、血尿、发热、肾积水，甚至出现肾功能衰竭的表现。对于直径较小的肾结石，往往可采用自然排石或药物排石的治疗方法。而对于直径较大的或者药物排石无效的肾结石往往需要微创治疗进行干预。下面对几种常见的肾结石的微创治疗进行综述。

1 体外冲击波碎石（ESWL）

ESWL于20世纪80年代首次应用于临床，它的出现开创了泌尿系结石非手术微创治疗的先河。它将液电式高位放电产生的巨大能量进行聚焦，并对准结石位置，对结石进行反复的冲击，使结石逐渐破裂、粉碎，随后随着尿液排出体外[2]。由于其具有创伤小、结石清除率高、费用较低，无须麻醉手术，无须住院等优点，在临床得到了广泛的应用。边意[3]等人的一项研究表明，与常规开放手术相比，两组患者的总有效率无明显统计学差异，而ESWL的生活质量则明显高于开放手术组。相关文献表明[4]，对于小于2cm的肾结石，ESWL的清除率达到了90%，但当结石直径大于2cm或为鹿角形结石时，其清除率将明显下降。虽然对于2cm以下的结石，ESWL的清除率较高，但是ESWL的清除成功率受到结石位置、透光性、成分、嵌顿时间的影响，并且不适用于肥胖、解剖异常、孕妇、严重尿路感染、凝血异常等患者[5]，因此ESWL的发展受到了一定的制约。

2 经皮肾镜碎石术（PCNL）

PCNL最初于欧洲国家在临床上开展应用，我国于1984年将PCNL引进应用于临床，并不断改善。PCNL利用微创穿刺技术，利用穿刺针及导丝在腰部经皮肤穿刺至肾脏，建立手术操作通道，通过气压弹道、钬激光、超声等工具将肾内结石粉碎并取出。由于其具有清石率高，出血少等优点，在临床得到了广泛的应用。相比于传统开放手术，王文斌[6]的一项研究表明，PCNL的手术时间、术中出血量、术后下床活动的时间以及住院时间均短于传统开放手术，并且术后切口感染、尿瘘等并发症的发生也均少于传统开放手术。欧洲泌尿外科指南指出，PCNL已经成为直径超过2cm或最大面积超过3cm复杂性肾结石的首选治疗方法。随着经皮肾镜技术的发展，具有更小的操作通道，更加微创的MPCNL应运而生。王云龙[7]等人的一项研究表明，与标准通道相比，MPCNL的术后住院时间、术中出血量均小于标准通道。然而，由于操作通道较小，冲洗压力较大，对于较大的结石，MPCNL的一期清石率低于标准通道，有时需分期碎石，术后发热、脓毒血症的发生率也高于标准通道。

3 输尿管软镜碎石术（FURS）

输尿管软镜技术出现于20世纪60年代，出现初期输尿管软镜技术多作为输尿管、肾脏疾病的检查手段。随着光纤、激光技术的不断发展，输尿管软镜开始应用于肾结石的碎石治疗。输尿管软镜从膀胱逆行至肾盂肾盏，由于其具有可弯曲性，操作过程十分灵活，几乎可到达整个肾盏系统，从而灵活地对肾盂、肾盏结石进行治疗。相比于PCNL，由于其从自然通道进行手术，无须肾脏穿刺，FURS出血更少，更加微创。相关研究显示[8]，对于直径小于2 cm的肾结石,FURS的清除率与PCNL相当,比ESWL高，而术后疼痛、出血等并发症则明显少于PCNL和ESWL。而对于直径大于2cm的结石，相关文献[9]表明，FURS一期结石清除率为86. 7% ，二期结石清除率为93. 3%。虽然对于大于2cm的肾结石，PCNL的一期清除率较FURS高，但通过分期碎石，可大大提高FURS的结石清除率，达到与PCNL相当的碎石效果。

4 腹腔镜下肾盂切开取石术（LPL）

腹腔镜下肾盂切开取石术最早在1994年被应用于临床，虽然随着腔内微创技术的发展，开放手术的地位逐渐下降，ESWL、PCNL、FURS可以解决大部分肾结石。但对于复杂的鹿角形结石、铸形结石、畸形异位的肾脏结石，仍需要开放手术进行处理。而腹腔镜下肾盂切开取石术则显得更为微创，成为一项可替代传统开放手术的微创治疗。邱海峰[10]的一项研究表明，与PCNL相比，LPL手术时间、术中出血量、术后住院时间、总并发率低于PCNL，而结石清除率则高于PCNL。蒲小勇[11]等人的一项研究则表明，虽然在手术时间、术后住院时间、结石清除率、术后镇痛时间，LPL与PCNL相比无明显统计学差异，但在术中出血量、输血率及总体并发率方面，LPL则较PCNL明显降低。并且，在术后感染这一并发症中，由于无须高压灌注，肾盂内细菌不易扩散至血液，腹腔镜下肾盂切开取石术的感染率比PCNL明显降低。

5 腹腔镜下肾实质切开取石术

腹腔镜下肾实质切开取石术于2004年才被开始应用于临床，它主要适用于有临床症状的肾盏憩室内结石及经肾盂切口无法取出的较大的鹿角形结石[12]。何颖[13]等人的一项研究表明，腹腔镜下肾实质切开取石应用于复杂肾结石的I期结石清除率达到了90%，在并发症方面，总体并发症的发生率为8.33%，只有少数患者出现了漏尿、菌血症，而没有1例发生尿源性脓毒血症、延迟性出血。并且，术后6个月与术前相比，患者的肾功能也得到了明显改善。而对于肾盏憩室内结石，熊康林[14]等人的一项研究指出，对16例肾盏憩室内结石的患者进行腹腔镜肾实质切开取石术，16例患者均取得成功，所有患者的结石清除率均达到100%，憩室均达到闭塞效果，术后随访6-8月均未出现腰痛、泌尿道感染和肉眼血尿，均未发现结石和憩室复发。

6 机器人辅助下腹腔镜切开取石术

达芬奇机器人拥有三维放大系统及灵活的器械臂，使得手术视野更加清晰，手术操作更加准备精细，手术缝合更加可靠。张翔[15]等人的研究显示，机器人辅助下腹腔镜切开取石31例均成功手术，手术平均时间64分钟，平均出血量80ml，平均住院时间7天，术后均未出现气胸、脓毒血症等严重并发症。而与传统开放手术相比，武睿毅[16]等人的研究表明，机器人辅助下腹腔镜切开取石的结石清除率高于传统手术，而手术时间、出血量、术后离床时间及住院时间则显著低于传统开放手术。虽然机器人辅助下腹腔镜切开取石拥有明显的优势，但由于其设备昂贵，配备困难等因素，使得其目前的研究仍有限，相信随着医学的发展，机器人辅助下腹腔镜切开取石会取得突破性的进展。

7 结语

肾结石作为一种多发病，明显影响患者的生活质量，甚至造成不可逆的肾功能衰竭。近年来，各种微创技术不断改善并应用于肾结石的临床治疗中，各种新型的微创技术不断衍生，多种微创方式的联合应用逐渐涌现。在临床工作中，我们还需要根据不同的患者，选择最安全有效、最适合的微创治疗。