甲状腺良性结节微波消融疗效超声相关因素分析

沙晓溪，饶程义，陈园园，袁艺，张嬿

（四川省成都中医药大学附属医院超声医学科，四川 成都 610072）

随着高频超声的普及应用，甲状腺结节的检出率逐渐提高，其中良性结节约占95%[1-2]。尽管良性病灶占多数，但一些结节因影响美观、压迫症状明显及患者心理负担较大等原因而需要治疗[3-4]。近年来，临床研究[5-6]已证实，超声引导下微波消融（microwave ablation，MWA）是一种较好的可替代手术治疗甲状腺结节的新技术。该技术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，具有良好的临床应用价值[7-9]。术前超声评估是该项诊疗技术中的重要环节，可辅助遴选适合消融的结节、制定治疗方案及预估疗效。本研究将分析探讨不同超声评估指标与疗效的相关性，旨在提高临床疗效与更好预估远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年3 月至2018 年10 月于本院进行甲状腺良性结节微波消融术的患者108 例，其中男24 例，女84例；平均年龄（41.71±13.22）岁。

手术适应证：良性结节需同时满足①～③条并满足④中之一者，①超声提示良性，细针穿刺活检细胞学病理FNABethesda报告系统[10]报告为Ⅱ类，或术前组织学活检病理证实为良性结节；②患者无儿童期放射治疗史；③患者对本研究知情并要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察；④同时需满足以下条件之一：A.自主功能性结节引起的甲亢症状；B.患者存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等），或影响美观要求治疗者；C.手术后残余复发结节，或结节体积明显増大。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 超声仪器为百胜MyLab-Twice、飞利浦EPIQ 5，配置有CEUS及microV技术；消融仪器：长城MTI-5A。

1.2.2 方法 术前应用常规结合CEUS观察结节大小（包括最大直径及体积）、内部毁损（分为囊性、囊性为主、实性为主、实性）、血流灌注状况（分为高增强、等增强、低增强、无增强，并分别赋值3 级、2 级、1 级、0 级），见图1，辅助制定治疗方案。术中应用超声造影技术评估消融程度，辅助判定是否终止毁损。术后1 d、1个月、6个月及1年采用超声定期随访消融结节的变化情况。计算结节体积缩小率{volume reduction rate，VRR，VRR=[（术前体积-术后体积）/术前体积]×100%，结节体积（V）=1/6π（长径×宽径×厚径）}[11]。疗效评价标准：治愈（结节全部消失）、显效（VRR＞50%）、一般有效（VRR≤50%）、无效（结节体积未缩小或出现增大现象）。总有效率=治愈率+显效率+一般有效率。低于周围甲状腺组织，为低增强；d，结节内始终无造影剂充填，为无增强

图1 消融术前超声造影结节强化情况Figure 1 Contrast-enhanced ultrasound patterns of nodules before ablation

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，行t检验，采用Pearson 法分析结节最大径线、体积、术前血供等因素与疗效的相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共收集患者108例，消融结节128个，结节平均最大直径（1.73±1.26）cm，平均体积（2.9±4.2）mL。治疗前与治疗后6个月及1年的结节体积比较差异均有统计学意义（P=0.000）。随访1 年后，总有效率为92%，其中34 个结节完全消失，治愈率为27%；47 个结节明显缩小，显效率为37%；36个结节有一定程度缩小，一般有效率为28%。此外，7个结节大小变化不明显，4个结节前期有一定缩小，后期反而增大，且血供变丰富。结节术前最大径、体积、血供与疗效均呈负相关（P＜0.05），见表1。其中＜1 cm结节治疗效果最好，≥3 cm结节疗效不佳；体积＜3 mL的结节消融疗效较好；囊性及囊性为主的囊实性结节消融疗效相对较好，见表2。

表1 各项超声评估指标与疗效间的相关性分析Table 1 The correlation analysis of various ultrasonic evaluation indexes and curative effect

表2 消融结节各项超声评估指标分组疗效比较（±s）Table 2 Comparison of therapeutic effects according to various ultrasonographic evaluation indexes of ablated nodules(±s)

表2 消融结节各项超声评估指标分组疗效比较（±s）Table 2 Comparison of therapeutic effects according to various ultrasonographic evaluation indexes of ablated nodules(±s)

超声指标最大径≥3 cm 3 cm＞最大径≥2 cm 2 cm＞最大径≥1 cm最大径＜1 cm体积≥3 mL体积＜3 mL术前高增强术前等增强术前低增强术前无增强囊性囊性为主实性为主实性结节数（个）30 26 34 38 87 41 16 54 35 23 20 26 30 52治疗后6个月治疗后1年VRR（%）0.34±0.30 0.62±0.30 0.56±0.20 0.54±0.37 0.42±0.33 0.62±0.30 0.30±0.40 0.43±0.28 0.55±0.27 0.54±0.36 0.67±0.28 0.69±0.23 0.45±0.32 0.43±0.35 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.018 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 VRR（%）0.37±0.42 0.77±0.22 0.81±0.18 0.93±0.14 0.54±0.31 0.86±0.19 0.32±0.42 0.54±0.45 0.79±0.24 0.86±0.20 1.00±0.42 0.84±0.22 0.68±0.40 0.67±0.31 P值0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.025 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 讨论

超声引导下甲状腺良性结节MWA 具有创伤小、疗效好、颈部不留瘢痕、操作简便、可重复性强等优点[12]，已经成为精准医疗的代表之一[13]。本研究共治疗并随访消融结节128个，结节最大径及体积与疗效呈负相关（r＜0，P=0.000），其中最大径＜1 cm 及体积＜3 mL 的结节VRR 较大。结节较大吸收时间较长，大结节消融过程中可能存在死角，且为避免损伤相邻神经和造成严重不良反应，较大结节通常无法一次性彻底消融，需在随访过程中选择适当时机进行二次消融。随访1年后，共有34个结节消失，治愈率为27%，大部分结节均有不同程度缩小。部分结节吸收相对缓慢，尤其是较大的消融灶，吸收时间也会较长，致使患者治疗满意度较低。因此，在保证消融有效前提下，同时需控制消融范围，通常建议不超过结节边缘2 mm，操作者也需结合实际情况进行具体分析。此外，随消融时间增加，甲状腺结节完全吸收时间也会延长，控制单位体积消融时间有利于缩短甲状腺结节消融后吸收时间[14]，术中超声造影可准确评估血供完全消失，及时决定终止损毁，避免过度消融，导致吸收时间延长。结节消融过度甚至碳化，吸收也会很慢，因此，本研究中均使用25～30 W 的功率，根据结节的具体情况采取固定消融、移动消融方法、多点进针消融法等，尽量避免消融过度而影响吸收。

本研究结果显示，结节血供越丰富疗效越差。部分血供丰富的大结节消融后早期有一定程度缩小，后期血供增多，体积再次增大。血供丰富的结节，消融时难以损毁全部供养血管，易复发。因此，术前较准确评估结节血供状况，并合理损毁粗大滋养血管显得尤为重要，不仅可有效减少出血，而且可促使结节消融更加彻底。

本研究结果显示，囊性及囊性为主的结节消融效果较好，治疗1 年后的平均VRR 分别为（1.00±0.42）%、（0.84±0.22）%。原因可能在于消融可彻底损毁囊壁，囊液较消融组织易吸收，显著缩小短期内体积。此外，术中对体积较大囊性结节，先尝试抽出囊液，再进行消融，尤其是伴出血囊变的结节，结节术后缩小较明显。因此，甲状腺囊性结节或囊性为主的结节体积较大或短期增大、患者自身要求等情况下，适合微波消融，且疗效显著。

综上所述，甲状腺结节大小、血供、性状均是影响疗效的重要因素，而常规超声联合CEUS可更加准确的评估上述因素，有助于提高临床疗效及预估远期疗效，同时，有利于医患间的沟通。