硝酸甘油软膏在乳腺癌患者术后局部皮瓣换药中的应用效果

汪志春，徐胜昔，王恒丹

（九江市第一人民医院乳腺科，江西 九江 332000）

乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤之一，具有较高发病率，且发病年龄也趋于年轻化。目前，针对乳腺癌的发病机制尚无统一定论，其中环境、压力过大、内分泌紊乱、遗传等因素被认为是该病的主要诱因[1]。乳腺癌根治术仍是目前治疗乳腺癌的重要方式，早期乳腺癌患者通过乳腺病灶切除术加腋窝淋巴结清扫能避免肿瘤的继续恶化，术后配合化疗可获得较好的预后效果，延长生存期。由于乳腺癌根治术中需切除的皮肤组织较多，加之大范围的皮瓣分离操作，极易引发真皮下毛细血管损伤，出现皮瓣坏死、术区疼痛等并发症，使术口愈合时间延长，影响术后治疗效果[2]。因此，乳腺癌术后需采取有效措施促进皮瓣愈合，以减少患者痛苦。硝酸甘油软膏是由硝酸甘油、羊毛脂、薄荷脑等脂溶性成分制成的处方药，其中硝酸甘油可以直接松解血管平滑肌，尤其是小血管的平滑肌，促进血管扩张、减少外周阻力和静脉回流，改善局部血循环，常用于缓解肛裂和术口产生的疼痛[3]。但关于硝酸甘油软膏在乳腺癌术后创面的使用报道较少。基于此，本研究旨在探讨硝酸甘油软膏在乳腺癌患者术后局部皮瓣换药中的应用效果，以减少患者术后疼痛，促进创面愈合，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2020年6月于本院接受治疗的80 例乳腺癌手术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为两组，每组40例。对照组年龄26～73岁，平均年龄（46.65±5.58）岁；癌症分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期19 例，Ⅲa 期5例。观察组年龄27～72 岁，平均年龄（47.45±6.17）岁；癌症分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例，Ⅲa期6例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均经病理检查证实为乳腺癌，首次接受乳腺癌根治术治疗；②术前无化疗史；③术后生命体征平稳，未出现严重手术并发症。排除标准：①肝、肾功能不全者；②合并恶性肿瘤等严重疾病者；③对本研究药物过敏或不能配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 麻醉成功后，患者呈仰卧位，患侧上肢外展90°，患侧背后垫软枕抬高腋部；根据亚甲蓝标记位置做一15～18 cm横梭形切口或纵梭形切口，电刀游离皮瓣。皮瓣游离范围：锁骨下缘至肋弓上缘，内至胸骨缘，外至背阔肌前缘；依照自上而下、自内而外的顺序，从乳腺胸大肌面上切除全乳腺组织及胸大肌筋膜；清扫腋窝淋巴结，保留重要的血管神经；用蒸馏水冲洗创面，充分止血，检查创面无活动性出血后，于胸壁和腋窝分别置负压引流管，拉拢缝合皮瓣。

1.3.2 对照组 换药时采用小油纱覆盖创面包扎固定：术后擦拭干净术区皮肤后使用小油纱均匀覆盖术区表面，使用无菌纱布、小棉垫及防敏胶布加压固定于术区，再用弹力绷以十字交叉加压包扎，嘱患者术后减少上肢活动。术后2 d换药，术区创面消毒，观察术区皮瓣颜色变化，使用小油纱处理覆盖创面，包扎固定。第5、7 天采用相同方式换药一次，每次换药后注意观察术区创面皮肤颜色及有无坏死，记录患者疼痛程度。

1.3.3 观察组 观察组在对照组基础上加用硝酸甘油软膏：术后擦拭干净术区皮肤后立即均匀涂抹硝酸甘油软膏（协和药业有限公司，生产批号：20170611、20181021、20190608，规格：以硝酸甘油计0.2%），膏药厚度1 mm 左右，按照上述方式加压包扎。术后2 d换药，术区创面消毒，观察术区皮瓣颜色变化，术区涂抹硝酸甘油软膏后包扎固定，第5、7 天采用相同方式换药一次。

1.4 观察指标 ①伤口愈合情况：观察两组术后有无创面皮瓣发黑或缺血坏死情况，比较创面愈合时间。②术后疼痛：术后1、3、5、7 d，采用视觉模拟评分（VAS）[4]进行评价，0分为无痛，10 分为剧烈疼痛，分数与疼痛程度呈正相关。③比较两组患者术区换药期间的并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，组间单个指标多个时点的比较采用一般线性重复度量F分析检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面愈合时间比较 术后，观察组肉芽形成时间、创面愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后肉芽形成和创面愈合时间比较（x±s，d）Table 1 Comparison of postoperative granulation formation and wound healing time between the two groups(x±s,d)

2.2 两组术后疼痛程度比较 术后3、5 d，两组VAS评分均低于术后2 d，且观察组术后2、3、5 d VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后不同时间VAS评分比较（x±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups at different times after surgery(x±s,scores)

2.3 两组术后并发症发生率比较 观察组术区换药期间未出现创面发黑或皮瓣缺血坏死情况，术区皮瓣愈合良好；对照组换药期间出现皮瓣缺血发黑4例，创面轻微溃疡2例，经减压和局部换药等处理后均好转，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.505，P=0.034）。

3 讨论

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，对于确诊的乳腺癌患者建议及早进行手术治疗。以往乳腺癌根治术需切除胸大肌或胸小肌，易导致术后积血、皮下肿胀、上肢功能障碍和伤口愈合不良等并发症，影响患者术后恢复。本研究在乳腺癌根治术基础上进行改良，保留胸大肌或胸小肌，可以减少术后并发症的发生。

乳腺癌根治术中需进行大面积皮瓣分离，如皮瓣剥离厚薄不一可损伤皮下毛细血管，影响术后皮瓣的正常血供，同时电刀操作不当、基础疾病、皮瓣缝合时张力过大、术后加压包扎过紧等因素均可引起局部皮肤血供障碍，造成皮瓣缺血或坏死，临床表现为创面皮肤发黑结痂或青紫色水肿，影响术后创面正常愈合。近年来硝酸甘油软膏在整形外科中得到普遍应用，有研究报道称，将硝酸甘油软膏涂抹于患区能显著降低肛裂患者疼痛程度，促进创面早期愈合[5]。但目前尚无硝酸甘油软膏用于乳腺癌患者术后局部皮瓣换药的报道。

硝酸甘油软膏是由硝酸甘油、羊毛脂、薄荷脑等脂溶性成分制成，由于硝酸甘油具有松弛血管平滑肌、扩张全身血管的作用，以往多用于冠心病心绞痛的治疗。现代研究证实，硝酸甘油经皮肤吸收后也能起到松弛全身大小血管平滑肌、扩张周围血管的作用，有助于侧支循环的建立，改善全身血循环[6]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组术后2、3、5 d 的VAS 评分更低，表明硝酸甘油软膏在减轻乳腺癌患者术后疼痛方面效果显著。分析原因为，硝酸甘油软膏中的薄荷脑涂抹于皮肤上会产生清凉感，经神经末梢反射后可起到诱导性止痛的效果；同时，薄荷脑中的薄荷油成分有杀菌止痒的作用，涂抹于皮肤表面能消除皮肤炎症。

乳腺癌根治术切口较大，皮瓣大面积分离需要更长的愈合过程，而创面的愈合离不开创口边缘向心聚集、肉芽组织增生和上皮再生环节，其中肉芽增生阶段是决定皮损愈合和修复效果的关键。创面毛细血管和纤维细胞增生可形成肉芽组织，肉芽组织的生成能填补缺损创面，促进周围新生上皮向创口边缘聚集，为创面向中心生长创造有利条件。由此可见，通过有效方式促进肉芽新生是缩短伤口愈合时间的关键。本研究结果显示，术后观察组肉芽形成时间和创面愈合时间均短于对照组（P＜0.05），提示硝酸甘油软膏能促进创面肉芽新生和创面愈合。分析原因为，硝酸甘油软膏中的羊毛脂有较强的吸水性和透皮性，在促进皮肤水分吸收的基础上不影响水分的正常蒸发，可减少敷膏产生的皮肤潮红或皮疹现象，当伤口处于湿润的环境时更利于组织细胞新生聚集，促进伤口肉芽组织生成和伤口愈合；同时药膏中的硝酸甘油经皮肤吸收后能松弛创面周围小血管平滑肌，扩张周围血管，促进局部血液循环，有利于局部毛细血管新生，起到预防皮瓣缺血、促进伤口愈合的作用[7]。刘黎明等[8]研究表明，硝酸甘油软膏能有效预防腋臭微创清除术切口皮瓣坏死的发生。分析与硝酸甘油的扩张血管作用有关，周围血管扩张后能预防因术后加压包扎过紧和真皮内毛细血管损伤等因素导致的局部血供障碍，预防皮瓣缺血或坏死[9-10]。

本研究结果显示，术后，观察组并发症低于对照组（P＜0.05），提示硝酸甘油软膏用于乳腺癌患者术后局部皮瓣换药，减少术后并发症的发生。分析原因为，硝酸甘油软膏中的羊毛脂有较好的亲水性，能促进皮肤水分吸收，加强药膏和皮肤的紧密接触，加速药物成分释放透入皮肤，产生止痛、促进局部血循环的作用；硝酸甘油软膏中的羟基芦丁能抑制血小板聚集，防治血栓的形成，降低毛细血管通透性，预防术后皮下水肿、创面发黑等并发症。本研究认为硝酸甘油软膏用于乳腺癌患者术后局部皮瓣换药能从创面保湿、促进局部血液循环、杀菌抗炎3个方面共同促进局部肉芽组织新生和创面愈合，减少因皮瓣缺血、炎症导致的创面溃疡、皮瓣坏死、水肿等并发症；薄荷脑的清凉止痛效果能减轻患者术后疼痛感，提升舒适度。

综上所述，硝酸甘油软膏用于乳腺癌患者术后局部皮瓣换药能促进创面局部血液循环，促进创面肉芽新生和创面愈合，显著减轻患者术后疼痛，有效预防术后皮瓣缺血坏死、溃疡、皮下水肿等并发症，临床值得推广使用。