创面自体富血小板联合血管介入治疗糖尿病足溃疡的疗效分析

刘莉娟，张喜婷，毛启东，张倩，黄碟

（江西萍乡萍矿总医院内分泌科，江西 萍乡 337000）

近年来，我国糖尿病发病者数量呈逐年上升的趋势，由糖尿病所引起的多类并发症严重影响患者生活质量，威胁其生命安全，现已成为全世界关注的常见疾病[1]。而在众多并发症中，糖尿病足溃疡（DFU）是最为严重的一种，其致死率与致残率均呈现上升趋势[2]，对DFU 进行有效治疗的任务迫在眉睫。现目前临床上广泛应用自体富血小板凝胶（APG）对DFU 患者创面进行修复，国内外多项研究报道对其临床有效性进行探讨，结果显示APG 治疗具有一定效果[3-6]，但同时也有报道指出，APG应用的具体临床疗效存在患者个体差异，不同DFU 患者愈合程度与患者机体情况有关，整体疗效还有进一步提升的空间[7-8]。为改善DFU 患者病情与生活质量，保障其生命安全，本研究旨在探讨APG联合血管介入治疗的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2019年7月于本院就诊的DFU患者66例，其中男42例，女24例；年龄33～62岁，平均年龄（51.87±9.02）岁；糖尿病病程7～11 年，平均病程（9.61±1.35）年；平均创口面积（8.98±2.76）cm2；Wagner 分级Ⅱ级42 例，Ⅲ级24 例。通过随机数字表法分为观察组和对照组，每组33 例。观察组男19 例，女14 例；平均年龄（52.24 ±8.11）岁；平均病程（9.29±1.26）年；平均创口面积（9.12±2.64）m2；Wagner 分级Ⅱ级22 例，Ⅲ级11 例。对照组男23 例，女10 例；平均年龄（39.31 ±16.91）岁；平均病程（9.71±1.17）年；平均创口面积（8.94±2.81）cm2；Wagner 分级Ⅱ级20 例，Ⅲ级13 例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义。本研究均经本院医学伦理委员会批准，患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。纳入标准：符合糖尿病足临床诊断标准[9]；患者存在＞1 个月创面未愈合治疗经历。排除标准：严重皮肤过敏、感染、恶性血液病患者。

1.2 方法 两组患者入院时，依据创面具体状况选择性行负压清创术，行踝部神经阻滞麻醉，清理受术患者创面坏死肌腱、肌肉等组织中脓腔，术后以过氧化氢、甲硝唑液等进行创面的反复冲洗。随后空腹8 h以上，于次日清晨取空腹静脉血进行常规血检，持续给予胰岛素皮下注射对患者进行强化降糖工作。给予半合成青霉素哌拉西林他唑巴坦针剂，每次4.5 g，静脉滴注，每8 小时1 次，定时对创口分泌物进行细菌培养，针对性更换抗菌药物。时刻关注患者血糖浓度，空腹血糖控制在5.6～7.0 mmol/L范围内，餐后2 h血糖控制在7.5～10.0 mmol/L 范围内。对照组患者接受单纯APG治疗：患者创面清理完毕后，于创面进行APG外敷。APG制备：每次制备前，利用含3.2%枸橼酸钠的真空采血管，采集患者静脉血，按照1 cm2∶10 mL的比例采血，2 000 r/min低速离心5 min，取上清液至分层交界下3 mm 混合物，另置于一管内静置3 min后，1 200 r/min低速离心10 min，取底部1/4，得富血小板血浆。此外，将5 000 U凝血酶粉与10%氯化钙混合，并与富血小板血浆按照1∶10比例混合，得APG，4℃环境下保存备用。

观察组在对照组基础上联合血管介入治疗：血管造影采用西门子DSA造影机，对患者患侧行局麻，对部位股动脉进行Seldinger 技术顺行穿刺，并将5F 导管鞘置入，以50～100 U/kg行全身肝素化，患肢股动脉、腘动脉置入4F双J管，将闭塞段逐渐扩张并继续推进导管，或采取内膜下成形；对于造影显示有膝下3支血管狭窄、闭塞患者，则用0.035泥鳅导丝（必要时用0.018 微导丝）探查，通过后，采用直径2.5～3 mm，长度6～12 cm球囊扩张，参数设置：压力4～8 atm，扩张1～2 min。对于造影复查结果有＞30%残留狭窄患者，继续行球囊扩张。对于凝血功能障碍患者行抗凝操作。两组患者每7天治疗1次，共治疗3次。

1.3 观察指标 ①比较不同Wagner分级下两组患者治疗效果。显效，患者创面愈合完全，且可自由行走；有效，创面愈合＞80%，患者可完成下地行走动作；中等，创面愈合30%～80%；无效，创面无明显好转或发展。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。②观察比较不同Wagner 分级下两组患者的愈合时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析进行检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Wagner 分级Ⅱ级治疗效果比较 两组Wagner 分级Ⅱ级患者治疗总有效率比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者Wagner 分级Ⅱ级治疗效果比较[n（%）]Table 1 Comparison of the therapeutic effect of Wagner grade Ⅱbetween the two groups of patients[n(%)]

2.2 两组患者Wagner 分级Ⅲ级治疗效果比较 观察组Wagner分级Ⅲ级患者治疗总有效率（90.91%）明显高于对照组（46.15%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者Wagner 分级Ⅲ级治疗总有效率比较[n（%）]Table 2 Comparison of the therapeutic effect of Wagner grade Ⅲbetween the two groups of patients[n(%)]

2.3 两组患者愈合时间比较 以两组显效例数作为愈合病例，观察组Wagner分级Ⅱ级患者愈合时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组Wagner分级Ⅲ级患者愈合时间比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者愈合时间比较（±s，d）Table 3 Comparison of healing time between the two groups of patients(±s,d)

表3 两组患者愈合时间比较（±s，d）Table 3 Comparison of healing time between the two groups of patients(±s,d)

Wagner Ⅲ（观察组n=8，对照组n=4）39.08±2.62 41.57±3.01 1.409 0.109组别观察组对照组t值P值Wagner Ⅱ（观察组n=15，对照组n=8）23.41±3.24 28.55±3.39 3.517 0.002

3 讨论

DFU 患者饱受病痛折磨，久治不愈，严重者可致截肢。究其病因，多是由于自身糖尿病使其血糖含量高，致使其血液中嗜中性粒细胞趋化、移动能力下降，血液流动减缓，足部血管产生慢性病变[10]。当患者表现为足部血管病变后，周围组织逐渐转为缺血缺氧状态，合并其皮肤软组织出现急慢性化脓性、感染等现象，甚至出现坏疽。同时，患者皮肤组织同样表现出较高含糖量，此环境下部分细菌、真菌生长迅速，最终形成足部溃疡[11]。对于该类患者，最重要且直接的治疗手段是愈合创面，而该项治疗参与因素复杂多样，如患者机体修复能力、感染、周围环境等，使创面愈合工作难度较大。

自国内外有研究报道，继重组血小板源性生长因子对于DFU患者溃疡修复表现出疗效后，表皮生长因子、神经生长因子以及血小板源性生长因子等相继应用于临床溃疡修复，体现出一定疗效[12-13]。APG 主要包括血小板、纤维蛋白、生长因子等，纤维蛋白发挥作用的主要是纤维结合素，其本身具有促进愈合的功效；且APG 可将一层高浓度生长因子覆盖于患者创面，促进愈合，其所含的血小板本身及血小板活化释放出的部分抗菌活性肽可对微生物产生抵抗作用，减轻创面感染[5]，但陈德清等[14]研究显示，APG 治疗DFU 患者创面愈合率总体较高，但由于患者个体差异，特别是患者下肢血液循环状况，使得APG治疗效果与周期存在差异性，且有并发症情况，与患者下肢动脉闭塞情况有关；而齐昆青等[15]研究表明，离心操作可能影响APG中血小板活性以及浓度，间接影响患者疗效。因此，该方法可进一步改进。

本研究结果显示，两组Wagner 分级Ⅱ级患者治疗总有效率比较差异无统计学意义；观察组Wagner 分级Ⅲ级患者治疗总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；提示联合血管介入治疗方法后，DFU患者创面愈合率明显提高。而观察组Wagner分级Ⅱ级患者愈合时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组Wagner 分级Ⅲ级患者愈合时间比较差异无统计学意义，提示该两种方法可加快DFU患者创口愈合速度，可间接减少治疗成本，提高生活质量。

血管介入治疗方法主要针对糖尿病患者下肢动脉闭塞的特点，是在造影技术引导下，对患者进行血管内治疗，主要技术手段包括血管内球囊扩张成形术、超声消融、支架置入等。血管介入治疗主要通过压迫、紧缩动脉粥样硬化斑块，撕裂病变血管内膜、中膜，使其纤维过度伸展，达到动脉管腔扩张目的，改善患者下肢血液循环，疏通闭塞[16]。达到以上目的后，APG 在创口处外敷后，由于患者足部供血状态好转，供氧恢复，对所释放处的各类生长因子能更好吸收，促进创面处细胞增殖，生成胶原，促生新的毛细血管，使创面处肌肉组织加速再生，达到创面愈合的最终目的。

综上所述，APG治疗DFU患者效果显著，但存在一定局限性，联合血管介入治疗方法后，可提高患者创面愈合率，加快其创面愈合时间，但本研究样本量较小，该结论需进一步通过多中心、大样本的研究加以证实。