尿路结石ESWL治疗后复发的相关因素和预防方案

时华，曹其彬，刘智

（北京中医医院延庆医院外科，北京 102100）

尿路结石是发生率较高的尿石症之一，临床表现常以腹痛剧烈、活动后血尿为主，严重危害患者身心健康[1]。以往临床主要以取石手术治疗为主，具有显著疗效，但对患者造成的损伤也较严重。随着临床技术的创新和发展，体外冲击波碎石术逐渐广泛用于临床，此种手术方案安全性高、疗效显著且创伤极小，且患者接受度较高。但该手术也存有一定缺陷，部分患者无法完全消除结石，还有部分患者术后极易复发[2-3]。因此，需分析患者进行体外冲击波碎石术治疗后易复发的相关因素，在今后临床治疗中吸取经验，以减少复发率，提高治疗疗效的同时减少患者再次手术的损伤。本研究选取2017年1月至2019年10月于本院进行ESWL手术治疗的298例尿路结石患者为研究对象，回顾性分析术后结石复发的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017 年1 月至2019 年10 月于本院进行ESWL 手术治疗的298 例尿路结石患者的临床资料。纳入标准：患者经造影、X线或B超确诊，并开展ESWL手术治疗；患者对本研究知情并签署知情同意书，且本研究经本院伦理委员会批准。排除标准：年龄＜18岁；肾功能严重异常患者；原发性甲亢患者；合并恶性肿瘤患者；ESWL手术禁忌证患者。298例患者中术后复发48例。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床资料，统计其性别、年龄、病程、患侧、结石位置、结石粒数、血尿、术后泌尿系感染、代谢综合征、ESWL手术次数、有无残石等信息。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，以t检验，计数资料以[n（%）]表示，以χ2检验，对差异有统计学意义的单因素进行Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者ESWL 术后复发的单因素分析 影响尿路结石ESWL术后复发的单因素分析结果中，复发与未复发患者性别、年龄、患侧、血尿比较差异无统计学意义；复发与未复发患者病程、结石位置、结石粒数、术后泌尿系感染、代谢综合征、残石、ESWL 手术次数比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者ESWL术后复发的单因素分析

2.2 患者ESWL 术后复发的多因素Logistic 回归分析 进行Logistic回归分析显示，病程、结石位置、结石粒数、术后泌尿系感染、代谢综合征、ESWL手术次数、残石均为ESWL术后复发的危险因素，见表2。

表2 患者ESWL术后复发的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 尿路结石ESWL治疗后复发的相关因素 尿路结石属于泌尿系常见疾病之一，大多数结石会嵌顿在输尿管局部，会对黏膜造成一定刺激，出现炎性反应以产生肉芽组织，将其包裹后产生结石[4]。一般情况下，输尿管管壁会和结石产生粘连，而使用保守治疗无法有效清除粘连的结石。以往该病主要以开放性手术治疗为主，但该手术创伤大，对患者损伤严重，不利于术后恢复。随着临床手术技术的不断发展，体外冲击波手术逐渐广泛用于结石的治疗。该技术具有微创性，对患者造成的损伤小，且治疗费用较低，无需麻醉即可进行操作，因此，在多级医院广泛应用。该手术虽有较显著优势，但也存在术后复发率较高的缺点。但国内外、不同区域结石复发率差异性较大。相关临床研究显示，ESWL术后1年结石复发率约为6.0%，4年为20.0%[5]。而本研究中，298例尿路结石患者ESWL 术后中有48 例患者复发，复发率为16.11%。影响尿路结石ESWL 术后复发的单因素分析结果中，复发与未复发患者性别、年龄、患侧、血尿比较差异无统计学意义。复发与未复发患者病程、结石位置、结石粒数、术后泌尿系感染、代谢综合征、残石、ESWL手术次数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic 回归分析显示，病程长、上段结石、结石粒数多、术后泌尿系感染、合并代谢综合征、术后残石、多次ESWL 手术，均属于ESWL 术后复发的危险因素。患者病程是影响复发的因素之一，随着病程的增加，结石会长时间驻留尿路，显著增加尿路息肉增生危险，诱发管壁炎并增加其厚度，导致管腔狭窄，不断缩减结石周边液体体积，进而减弱空化作用，增加碎石失败率、术后复发率[6]；结石位置也属于ESWL术后复发的危险因素，而下段结石排出率较高，主要是在结石下段，结石存有较低负荷，受到肠气和骨骼影响较小，且膀胱充盈后可确保冲击波的传递。一般情况下，上段结石极易定位，通过ESWL 手术治疗效果较好，但随着患者病程的不断延长，特别是病程超过3 个月的患者，结石长时间驻留，会减少结石周边空间，导致结石不易被击碎排出；结石粒数多、术后残石也易引起复发，主要是一些微小结石术前不易被查出，术中被忽视，术后随着时间的增加，结石体积由于多种因素也会随着增长，进而增加术后复发风险；术后泌尿系感染会增加复发风险，相关研究显示，泌尿系结石术后出现的感染事件会增加结石复发率[7]。主要是炎性反应会致使尿路管壁狭隘，最终降低空化作用，导致结石无法有效排出，提高术后复发率[8]；合并代谢综合征的患者，会使尿液内的尿酸、钙、草酸增加，进一步提高尿液酸性、减少枸橼酸水平，提高泌尿系结石发生率[9]。当尿路结石患者合并代谢综合征后，即使进行手术清除，若分泌状态仍未改变，依然存在复发风险。代谢综合征会显著增加机体活性氧簇，进而增加氧化应激反应。相关研究显示，肾小管上皮细胞会与钙盐结晶产生作用，进而生成活性氧簇，在氧化应激反应中产生肾结石[10]。当患者出现心血管或肾脏疾病后，在特殊状态下，活性氧簇会激活其他系统氧化应激反应，这可能是代谢综合征与结石的联系点。然而这一观点与泌尿系结石的详细病理生理学的相关机制相关研究较少，还需进一步研究证实；国外相关研究显示，ESWL手术会严重损伤肾脏组织，进而出现组织瘢痕、萎缩、积血含碎石屑、肿胀等[11]。随着ESWL 手术次数和电压的增加，会进一步损伤相关组织，增加局部发炎和粘连现象，导致结石被包裹，促进结石的复发。

3.2 结石复发预防方案 诱发尿路结石术后复发的相关因素较多，因此，在予以患者治疗中需注意以下问题以起到预防作用：检查患者有无尿路感染，并予以抗感染治疗，进而减少残石存留率；对患者进行详细检查，了解尿路结石具体情况，选择手术方案；手术中尽可能的击碎结石，预防较大碎石阻塞尿路，增加排出率；手术后可予以患者排石中药、痉药药物，并增加补液量，进而充盈膀胱以增加尿量，使碎石从尿液中排出体外。在患者出院前，需对其进行健康宣教，医嘱其减少动物蛋白和钠的摄入，每天保证摄入充足水量，多补充膳食纤维，并保持良好的饮食习惯。

综上所述，病程、结石位置、结石粒数、术后泌尿系感染、代谢综合征、ESWL 手术次数、残石均与ESWL 术后复发密切相关。需在术前对患者进行检查和综合评估，了解患者是否符合手术，此外还需在术后予以患者排石药物和抗感染治疗，确保疗效的同时预防复发。