单孔胸腔镜在基层医院的应用

谢晓平，邱海平，梁国仲，陈天庆，贺兴，黄彩标

（南方医科大学附属小榄医院胸外科，广东 中山 528415）

传统电视辅助胸腔镜手术（VATS）通常采取两孔及两孔以上的多孔腔镜技术，但随着科学、医疗、器械等技术的不断发展更新，临床手术医师操作手段不断提高，单孔胸腔镜手术逐渐应用于临床[1-2]。单孔胸腔镜手术与传统多孔胸腔镜手术比较，具有创伤小、切口美观、术后疼痛程度更低等优势，但对操作者的技术要求较高，而基层医院因自身经济水平相对较低，技术力量较差，因此，单孔胸腔镜手术在基层医院推广受到限制[3-4]。本研究旨在分析单孔胸腔镜手术在基层医院推广应用的可行性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年1月本院收治的80 例胸外科疾病患者为研究对象，根据随机数表法分为参照组和实验组，每组40 例。参照组男22 例，女18 例；年龄19～63 岁，平均（35.9±3.5）岁；病变部位：左肺下叶病变12例，左肺上叶病变10例，右肺下叶病变9例，右肺上叶病变9例。实验组男24 例，女16 例；年龄20～65 岁，平均（36.1±3.6）岁；病变部位：左肺下叶病变11 例，左肺上叶病变9 例，右肺下叶病变10 例，右肺上叶病变10 例。两组患者临床资料比差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医学伦理委员会审批同意。

纳入标准：①根据相关诊断标准符合单孔胸腔镜手术指征者；②患者均了解本研究并签署知情同意书者。排除标准：①存在转移者；②精神疾病者；③中途退出本研究者。

1.2 方法 实验组患者均给予单孔胸腔镜手术，所有患者麻醉方式均为静脉复合麻醉，给予双腔气管插管，在患者胸部腋前线、腋中线的中间的第4肋间或第5肋间做手术切口，切口长度为3～5 cm，选择切口位置主要与患者病变部位有关，且切口要注意是否需要中转开胸时，能够适当的延长原有胸腔镜的切口。探查患者的病灶位置，确定肺大疱病变位置后，在腔镜下利用可旋转切割缝合器切除底较宽的大疱，而基地比较窄的则采取丝线结扎。对于肺结节病灶，手术前详细观察患者的CT片，结合结节三维重建技术，有效判断患者结节所存在的部位，手术过程中，医生使用手指结合无损伤卵圆钳滑动探查患者的病灶部位，确定病灶所在位置后，使用有齿的肺钳固定或卵圆钳，当明确结节处于卵圆钳内，在肿块的下方约3 cm 左右置入切割缝合器进行楔形切除。若术中病理回报结节为恶性，则继续行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。

参照组患者给予三孔法胸腔镜手术治疗，患者采取全身麻醉+双腔管插管处理，患者采用健侧卧位，调节手术床至折刀位。进行手术切口的主副孔，主孔1个，长度约为3 cm，在患者的腋前线第3肋间或第4肋间做手术切口，完成开孔操作后，在孔中置入可调节切口保护套保护，妥善置入手术器械；副孔2个，长度约为2 cm，在患者的腋中线第7肋间及背侧肩胛下区的听诊三角处做切口，完成开孔后将切口保护套及胸腔镜妥善置入。通过副操作孔观察患者胸腔情况，通过主操作孔切除患者的病灶，助手协助医生完成暴露、吸引及牵引等操作，若术中病理回报结节为恶性，则同实验组一致，继续行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、术中出血量、治疗费用、术后拔除胸腔闭式引流管时间、痛疼程度（术后24 h）、并发症发生率、生活质量评分指标。疼痛程度采取视觉模拟评分法进行评估，总分10 分，分值越高表示越痛疼；并发症包括心律失常、肺不张、切口感染、肺部感染、肺栓塞等；生活质量采取SF-36 量表评价，分值100 分，分值越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项临床指标比较 实验组手术时间、术中出血量、治疗费用、术后拔除胸腔闭式引流管时间、术后住院时间、痛疼程度、生活质量评分均优于参照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各项临床指标比较（±s）

表1 两组患者各项临床指标比较（±s）

项目手术时间（min）术中出血量（mL）治疗费用（元）术后拔除胸腔闭式引流管时间（d）术后住院时间（d）痛疼程度（术后24 h，分）生活质量评分（分）参照组（n=30）68.3±18.1 233.3±6.3 86 391.5±3 354.6 6.1±0.8 15.3±4.7 7.9±1.2 76.5±5.2实验组（n=30）55.2±3.5 102.5±28.1 55 998.6±5 055.6 3.6±2.3 6.9±2.8 3.6±2.0 89.6±6.5 t值3.596 5.559 10.009 2.024 3.559 2.229 4.593 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 两组并发症发生率比较 实验组并发症发生率低于参照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

早期胸腔镜技术通常需做3～4 个切口，而在实践操作中，医师发现多孔胸腔镜技术术后极易导致切口出血，止血困难，术后存在显著疼痛症状，遗留的手术瘢痕较多，影响患者外形美观[5]。因此，改进胸腔镜技术成为临床学者们迫切需要解决的问题。有关研究显示，将传统多孔胸腔镜手术的副操作孔取消单独遗留下一个主操作孔，能顺利完成肺叶切除术，提示单孔胸腔镜下应用于临床治疗的可行性[6-7]。据了解，现代临床使用的单孔胸腔镜手术一般会在患者的胸部腋前线、腋中线的中间的第4肋间或者第5肋间做长度约为5 cm的操作孔，能显著降低操作器械对患者肋间神经的刺激程度，减少患者的手术疼痛感[8-9]。本研究结果也显示，实验组疼痛评分显著低于参照组，提示单孔胸腔镜手术创伤小、疼痛少、术后恢复快，对患者产生的生理干扰小。

本研究结果显示，实验组患者手术时间、术中出血量、治疗费用、术后拔除胸腔闭式引流管时间、生活质量评分等指标均优于参照组，且实验组术后并发症少于参照组，提示单孔胸腔镜手术具有创伤小、安全性高、治疗效果有效、术后恢复快等优点。熊焱正等[4]研究显示，在基层医院中，对比应用单孔胸腔镜、三孔胸腔镜治疗早期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗效果，单孔组术后并发症发生率、术后疼痛程度评分均优于三孔组（P＜0.05），表明单孔胸腔镜应用于基层医院中开展早期NSCLC 的手术治疗，疗效显著，患者的术后恢复快。王云等[10]研究表明，在基层医院中运用单孔胸腔镜治疗下肺叶切除，与传统的胸腔镜治疗比较，单孔组患者的疼痛分值低于多孔组，单孔组的术后3 d引流量低于多孔组，单孔组的术后并发症率低于多孔组（P＜0.05），表明基层医院中应用单孔胸腔镜进行下肺叶切除术，疗效确切，手术效果理想，与本研究结果一致。

综上所述，单孔胸腔镜手术安全性较高，术后恢复快，手术时间短，并发症发生率低，术后住院时间短，具有极高的微创外观念，值得在基层医院中推广使用。