辛宣芳化法治疗新型冠状病毒肺炎的思路探析

陈玉，李松桃

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

在新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)的治疗中，中西医结合治疗效果显著[1]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[2]中多个推荐处方如清肺排毒汤、化湿败毒汤等均应用辛宣芳化法。本文通过对辛宣芳化法理论源流以及在本次疫情中的应用实例进行分析，为临床用药及科研提供参考。

1 辛宣芳化法源流

辛宣芳化法，又称宣表化湿法，是温病的常用治法之一，是以辛温宣透、芳香化湿类药物组成方剂宣透在表之湿邪的治法，适用于外感湿热邪气，热蕴湿中的证候。“辛”与“芳香”既有区别又密切联系。“辛”能解表之湿邪，长于行气散滞，可宣肺达邪，“芳香”之品长于化湿祛浊，能化湿浊疫毒，亦可醒脾健运。辛宣与芳化合用可宣化湿浊，调畅气机，既调肺之宣降，又复脾之运化，从而通利周身之气。

1.1 源于先秦

《素问·至真要大论》[3]中载有“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之……湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止”，指出湿邪在表，既以苦燥湿、以温化湿，又要以甘缓之，是恐汗出过多湿反不去，还需以辛散外感邪气，行气化湿。又《素问·奇病论》[3]中“此五气之溢也，名曰脾瘅……治之以兰，除陈气也”,提出湿热蕴脾当芳香化湿以除之，如佩兰之类。虽未明确提出辛宣芳化之法，但提出外湿应以辛散之，内湿应以芳香化之的治法。

1.2 成于东汉

《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》专论湿病，提出小发其汗、利小便等治法。肺为水之上源，且肺合皮毛，通过宣肃肺气可使肺气通、玄府开、水湿散，开创了后世“宣表化湿”之法。如麻黄加术汤，方中麻黄辛温宣肺、开腠除闭，合杏仁苦降以利肺气，一宣一降，宣通肺气以利水，除在表之湿邪；加白术健脾利水，与麻黄为伍除肌肉、脾土之内湿。又如麻杏苡甘汤中苡仁甘淡渗湿利小便，与麻黄相配使表湿得散、内湿得利。

1.3 兴盛于明清

辛宣芳化法源于《黄帝内经》，文中提出治疗湿邪应运用味辛芳香之品。东汉时期仲景开创“宣表化湿”之先河，后至明清时期正式归纳出“辛宣芳化法”。明清时期，温病学派兴起，温病学家对湿温病居上中二焦，湿遏卫表，肺气失宣，脾气不运之证，提出治疗重在宣通肺气，恢复脾运。肺气得宣，脾运得复，则有助于湿化热清。如吴鞠通[4]提到“肺主一身之气，气化则湿亦化也”，强调了宣通气机在治疗湿浊阻滞病证中的重要性。叶天士[5]则认为“若湿阻上焦者，用开肺气、佐淡渗、通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也”，明确了开宣肺气，通畅水道，有助于一身气机运行。从药性分析，辛能通行气机，芳能化湿除浊，故辛味、芳香之品有助于宣通肺气，恢复脾运。叶天士[6]谓“轻苦微辛，具流动之品，如杏、蔻、橘、桔等，宣通气滞，以达归于肺”，明确指出辛味之药能宣通肺气。《医原·湿气论》[7]则记载： “湿气弥漫，本无形质，宜用体轻而味辛淡者治之，辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚朴、藿梗……”，明确提出治湿应用“体轻而味辛”之品，即辛温宣透、芳香化湿的药物。综上，温病学家将宣表化湿之法归为辛宣芳化法，为温病常用治法之一，该法着眼于调气机和祛湿邪两个方面。肺主一身之气，亦为水之上源，气化不利水道不调，湿邪留滞，治宜宣肺降气。脾位居中土，运化水液，喜燥而恶湿。若外湿袭表，或湿从中生，内外相合，同气相求，则脾土伤而湿浊困，治宜芳香化湿以醒脾，使脾复健运、水湿得化。

2 辛宣芳化法治疗新冠肺炎的机理探析

COVID-19以肺系、脾胃系症状为主要表现：发热、恶寒、汗出或不汗出、咳嗽、呼吸困难、腹泻、舌质淡胖和(或)齿痕，舌苔白厚腻或腐腻，脉沉滑或濡。其中发热、咳嗽多见，而腹泻、呕吐少见[8]。

仝小林等[9]认为本次疫情湿毒是核心病因，病位主要涉及肺脾，以肺系为主。湿毒伤人，或从寒化而伏遏阳气；或引动伏燥；或从热化而化燥伤阴，以致变证丛生——瘀、闭、虚、脱。变证虽多，然核心病机相似——寒湿疫毒闭肺困脾。

寒湿疫毒袭表，肌腠郁闭，卫阳郁遏而发热，温煦失司而恶寒。疫毒犯鼻则窍塞，客咽则咽喉痛，害肺则上逆为咳为喘，气壅盛则胸闷。寒湿疫毒或直中中焦，湿滞气壅则胀，湿留肠间则泻。“肺手太阴之脉，起于中焦”，湿毒疠气直中中焦后，上传犯肺，终成寒湿疫毒闭肺困脾之证。寒湿阻滞气机，出现胸闷、痞满等气机不畅之症，日久或疠气毒烈，郁闭于内，化源竭绝，脱失于外，终成内闭外脱之危重症。

2.1 肺闭脾困非辛不开

《黄帝内经》中提出“肺苦气上逆，急食苦以泄之”“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”，又“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，肺气上逆，其性属阳，应以味酸收敛、味苦泄逆治之。但外闭内盛，肺无以宣降，唯赖辛味之品泄壅肺之邪气、散闭肺之寒湿，通玄府，使肺气宣，邪得以出。

“诸湿肿满，皆属于脾”，湿困中焦，脾升胃降失司，水津不得上输于肺。外湿困脾，当以辛味芳香之品醒脾开困、发越脾气，使脾运得复，水津得输，上源得开，津液得下，水道通调，以土制水也[10]。

2.2 辛以行气，芳以化湿

《类经》[11]有云“水中有真气，惟辛能达之，气至水亦至”，辛从金化，启达水之上源，是谓“上焦得通、津液得下”。寒湿疠气易阻滞气机故以辛宣上焦、芳畅中焦，调畅郁滞，使气机流动，“气化则湿亦化也”[12]，同时也是叶天士“治湿还须重佐理气，气畅湿易散”之意[13]。

李时珍认为随“脾喜燥恶湿”之性，故“土爱暖喜芳香”。芳香之品醒脾复运化湿，一是芳香之品直接燥湿化湿；二是随脾性，醒湿困之脾，复其健运之功，绝“生痰生湿之源”，是雷丰之“一得宽畅，则湿浊不克凝留”之意[14]。

3 医案举隅

患者周某，男，39岁，现居武汉，初诊2020-02-02。主诉：腹泻伴发热10+d。2020年1月23日晚出现腹部不适，食欲不振，偶有腹痛，腹泻，2～3行/d，无里急后重，无便脓血，患者未予重视。次日，患者发热，最高体温38.1℃，腹泻加重，6～7行/d。患者遂至武汉市第四医院/武汉市骨科医院行胸部CT检查：双肺野透过度良好，双肺内散在斑片状磨玻璃密度渗出影；边缘模糊；肺门影不大；纵膈及肺门内未见明显肿大淋巴结影或肿块影；心脏及大血管未见明显异常；双侧胸膜未见明显增厚；双侧胸腔未见明显积液影。影像诊断：双肺感染性病变，考虑病毒性肺炎。血常规：白细胞 6.58×109/L，中性粒细胞 4.27×109/L，淋巴细胞 1.68×109/L，单核细胞 0.62×109/L。诊断：病毒性肺炎。予以药物对症治疗(具体药物不详)，嘱其居家隔离。患者经服药后未再发热，但仍觉不适，故2020-02-02于我院网上云门诊就诊。刻见：无发热，近日自测体温均37℃以下，但感恶寒，无汗，呼吸困难，咳嗽，痰少色白难咯，腹泻，水样便， 4～5次/d，无里急后重，无脓血便偶有腹痛，伴牙龈肿痛，口渴不欲饮，纳差，小便少，寐尚可。体型较胖，舌胖大有齿痕，色紫，苔薄，白多黄少。根据新冠肺炎治疗指南，患者有流行病学史，有临床症状，影像学改变，缺乏核酸检查结果，符合新冠肺炎疑似病例诊断标准。中医诊断：寒湿疫——湿困肺脾，湿重于热。治法：辛宣芳化。予以藿朴夏苓汤加减：广藿香30 g，厚朴15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，苦杏仁15 g，薏苡仁20 g，白豆蔻10 g，泽泻15 g，猪苓10 g，淡豆豉5 g，川木通10 g，焦山楂15 g，黄连15 g，生姜5 g，紫苏叶10 g，共3剂，1剂/d，3次/d，口服。嘱患者少食多餐，以热粥为主。2020-02-05二诊，诉大便稍溏， 1～2行/d，呼吸困难明显缓解，咳嗽改善，无痰，牙龈不肿，纳改善，小便较前增加，偶有乏力。舌胖大有齿痕，色紫，苔薄。中医诊断：寒湿疫，肺脾气虚，湿邪未尽。法：培土生金，轻宣芳化。予以香砂六君子汤加味：党参30 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草5 g，砂仁5 g，木香15 g，陈皮15 g，姜半夏15 g，焦山楂15 g，栀子5g，广藿香30 g。共3剂，1剂/d,分3次口服。2020-02-14三诊,患者随访诉大便已正常，日一行，无咳嗽咳痰、呼吸困难，纳可寐安。舌淡红，有齿痕，苔薄白。复查胸部CT：原斑片影已吸收，双肺未见明显改变。嘱患者可服用参苓白术散，益气健脾，培土生金改善体质。后随诊患者自觉身体无特殊性不适，于2020年3月24日于湖北省中西医结合医院/湖北省新华医院行新冠病毒抗体检测：nCoV抗体IgG(+)，nCoV抗体IgM(-)，新冠病毒核酸检测(-)。根据抗体结果，患者实为新型冠状病毒肺炎确诊病例。

按：患者初见脘痞、纳呆、腹泻等脾胃系里症，是寒湿疫毒直中中焦太阴所故，又因其素体脾虚湿盛，内外合邪发病。湿毒疠气困脾，脾阳郁闭无以升清，阳气郁闭则发热，母病传子，邪气客肺则见咳嗽、咳痰，肺气闭郁则见呼吸困难(喘)，病机为肺闭脾困，治以辛宣芳化，方从藿朴夏苓汤加减。用香豆豉、广藿香芳化宣透以疏湿困，使阳不内郁，可解肺闭脾困。藿香、白蔻仁、厚朴芳香化湿，醒脾祛湿。厚朴、半夏燥湿运脾，使水湿得运，湿不困脾。再用苦杏仁开泄肺气于上，取气化则湿自化之意，使肺气得宣，水道自调。茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，湿有去路。黄连清化热之湿郁、其苦亦可燥湿。紫苏叶和胃止呕，行中焦之气，气味芳香，醒脾复运。生姜散水湿、振奋胃阳、和胃止呕。本方用药体轻味辛淡，正如[8]“湿气弥漫，本无形质，宜用体轻而味辛淡者治之”，亦如徐灵胎[6]所谓“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。本方集治湿芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿为一方，外宣内化，通利小便，三焦同治，宣上、畅中、渗下，以辛宣芳化为主，开宣肺气、醒脾健运，淡渗利湿为辅。后疫毒渐退，“邪之所凑，其气必虚”，用香砂六君子汤健脾益气，培土以生金，加焦山楂健脾开胃、活血导滞，藿香醒脾化湿浊，断湿性之缠绵。三诊患者本次疫病已愈，但素体脾虚湿盛，可用参苓白术散调其体质，使“正气存内，邪不可干”。

4 小结

本次新型冠状病毒肺炎属寒湿疫，寒湿疫毒为阴邪，非温不解，微温则阳气通，阳通则寒湿散，故以辛宣芳化入手足太阴肺脾，除中上二焦湿毒，开肺启闭、醒脾达困，切中新冠肺炎核心病机——寒湿疫毒闭肺困脾。寒湿易阻滞气机，辛宣芳化法既除胸闷、痞满等气机阻滞之标症，亦可畅中上二焦气机，使流气以化湿、气化则湿化，同时标本同治，肃贮痰之器，绝生痰之源。该法共奏肺脾同治、中上二焦同求、气津同调、标本兼顾之功，为新冠肺炎的中医药防治提供治疗思路。