健康中国行动,防治严重过敏反应:我国迎来第六个“中国过敏防治周”

尹佳

2021年8月9日至15日，是我国第六个“中国过敏防治周”，此次主题是“健康中国行动，防治严重过敏反应”。希望通过一周的科普宣传和学术活动推广，进一步提高公众对过敏性疾病和严重过敏反应(anaphylaxis)的认知水平，推动我国过敏性疾病诊治的规范化和精准化，满足过敏患者防治过敏性疾病的需求。

近年，全球范围严重过敏反应的发病明显升高。最新的文献报告，严重过敏反应发病每年每10万人中50～120例，终生发病率为0.5%～5%，其中儿童发病率每年每10万人中1～670例。严重过敏反应的发病率在国外儿童高于成人。首次发作后1.5～25年的随访显示，26.5%～54.0%严重过敏反应患者症状会反复发作，严重影响患者及其家人的生活质量。严重过敏反应致死率每百万人中每年药物诱发占0.05%～0.51%，食物诱发占0.03%～0.31%，蜂毒蛰刺诱发占0.09%～0.13%。

严重过敏反应是一种速发的、可危及生命的全身性过敏反应，其临床特征为致命的呼吸系统阻塞或循环系统衰竭，部分患者可以没有皮肤症状和循环系统的症状。

严重过敏反应的临床症状：当暴露于某种过敏原后立即(80%～90%在30 min内)出现全身皮肤瘙痒、潮红、风团样皮疹、水肿，呼吸困难、喘息、声音嘶哑、窒息感(喉头水肿)、腹绞痛、恶心、呕吐、视物模糊、晕厥、血压下降、意识丧失、大小便失禁、呼吸循环衰竭、死亡。上述症状可以部分出现，也可以全部呈现，可以从最初的皮肤症状开始，在数分钟内迅速发展为致死性的窒息或循环系统衰竭。

90%的患者最先出现皮肤黏膜症状，表现为手心、足心、头皮痒，紧随其后出现全身皮肤潮红、瘙痒和水肿。这种典型的症状称为严重过敏的“前趋症状”。在进食或应用某种药物后如果立即出现上述症状，通常预示“严重过敏反应”即将来临。

过敏原诱因可以触发体内的肥大细胞、嗜碱性粒细胞、免疫细胞释放大量的介质和细胞因子，这种触发可以是身体再次接触过敏原诱发的Ⅰ型变态反应，也可以是过敏原直接触发肥大细胞释放介质的反应。瞬间从肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放出的大量介质，可以使全身小血管通透性增加，血管内大量的液体迅速渗透到组织中，引起全身风团样皮疹、皮肤黏膜水肿。水肿如发生在呼吸道最狭窄的喉部可出现喉头水肿，导致窒息。大量血管内液体渗透到组织中，可引起全身回心血容量急剧下降，血压下降，脑供血下降，晕厥。释放的介质还可以导致平滑肌痉挛，导致腹绞痛、呼吸困难、喘息。

严重过敏反应的常见诱因是药物和食物，北欧蜂毒也是常见诱因之一。食物是儿童严重过敏反应最主要的诱因。食物诱因因各地饮食习惯、特异性食物暴露和食物制备的方式不同而变化。北美、欧洲和亚洲一些国家，花生、牛奶、鸡蛋、坚果、贝类和鱼是常见的食物诱因。对我国907例严重过敏反应门诊患者的1 952次休克发作进行回顾性研究发现：食物诱因占77%，在诱发严重过敏反应的食物中，小麦占37%，水果、蔬菜占20%，豆类和花生占7%，坚果和种子类食物占5%。不同年龄常见致敏食物不同，0～3岁以牛奶为主，4～9岁水果/蔬菜过敏更常见，10～17岁青少年及18～50岁成人小麦成为主要诱因[1]。

药物是诱发成人住院患者严重过敏反应最常见的原因，包括抗生素、解热镇痛药、中药注射剂、各种生物制剂、放射造影剂、化疗药、麻醉剂及肌松剂等。药物属于医源性诱因，往往通过静脉给药所致。以此诱发的过敏症状可在几分钟内迅速进展至非常严重的程度。有文献报道，医源性严重过敏反应的中位数死亡时间是5 min，且通常死于循环系统衰竭；食物诱发严重过敏反应的中位数死亡时间是30 min，通常死于窒息；蜂毒蛰刺的中位数死亡时间是15 min。因此，药物，尤其是注射药物诱发的严重过敏反应症状发展迅速，在极短的时间内即可危及生命，需要医生迅速做出诊断并采取措施。

在某些因素作用下，严重过敏反应可以加重，这些因素称为严重过敏反应的伴发因素，如运动、饮酒、口服解热镇痛药、疲劳、月经周期、口服某些降压药等。有些人平时能耐受某些食物，进食不会发生过敏反应或仅有轻微反应，但如果在进食同时运动，或饮酒，或口服解热镇痛药，即可出现致命的严重过敏反应。

目前世界各国的严重过敏反应诊断标准各有不同，基本以临床症状和体征作出判断。以往多数国家以美国NIH 2006年制定的严重过敏反应指南为标准，2020年，世界变态反应组织(WAO)简化了原指南内容，发布了最新的严重过敏反应的诊断标准[2]。以下任意一条标准符合，则高度怀疑患者出现了严重过敏反应：

(1)发病迅速(在接触过敏诱因后几分钟至几小时发病)，同时出现皮肤过敏(多发风团、瘙痒、潮红和/或唇舌肿大)并有以下3种中至少1种症状：①呼吸道症状(憋气、喘息)，②血压下降，或晕厥摔倒、二便失禁，③严重胃肠道症状(腹部重度绞痛，反复呕吐)。

(2)在患者接触已经明确知晓的过敏物后，迅速出现低血压，或支气管痉挛，或喉头水肿症状，可以没有皮疹或瘙痒。

全民均应知晓的严重过敏反应管理和治疗常识：

(1)严重过敏反应的治疗分为“治”与“防”；治疗是关键，预防是基础。每一位一线医生和公民均应了解治疗严重过敏反应的急救知识；一旦诊断严重过敏反应并抢救成功，后续应由变态反应科医生详细分析并诊断诱因，防止再发生。

(2)窒息或循环衰竭可造成大脑供氧急剧下降，脑缺氧超过5 min，将会给大脑组织带来不可逆损害。因此，抢救严重过敏反应患者的主要目标是：迅速缓解因喉头水肿诱发的窒息、因支气管痉挛诱发的呼吸困难、因低血容量导致的低血压状态，使大脑恢复供氧。

(3)肾上腺素具有迅速缓解喉头水肿、解除支气管痉挛和升高血压的功能，因此作为治疗严重过敏反应首选的一线药物，被列入世界各国严重过敏反应临床管理指南。

世界变态反应组织在最新的严重过敏反应指南中特别强调： 应在全世界范围内，在所有医务人员和公众当中普及严重过敏反应的急救知识，让全民知晓肾上腺素是救治严重过敏反应的首选药物，对发生严重过敏反应的患者，及时应用肾上腺素可以挽救生命。为此，WAO将2021年6月13日至19日世界过敏周的主题设立为“防治严重过敏反应”。

肾上腺素的使用方法首选肌肉注射，不提倡皮下注射和静脉注射。静脉注射因吸收迅速，容易出现不良反应。目前世界很多国家有预充式肾上腺素笔，遇到紧急情况，患者拔出笔帽，手持笔，可以隔着衣服在大腿外侧肌肉丰富区自行注射。在此也呼吁中国尽快引进或开发生产肾上腺素笔，以满足患者的需求。

在缺少肾上腺素笔的情况下，通常需要给患者配备至少两支1 mg/mL肾上腺素，成人用量：0.3～0.5 mL/次，儿童用量：0.01 mg/kg体重，最大不超过0.3 mL。必要时5～15 min后可以重复注射。