围手术期严重过敏反应的诊断与评估

王子熹

严重过敏反应是一种因肥大细胞及嗜碱性粒细胞源性介质突然释放而导致的急性综合征，累及全身多个器官系统，可以危及生命。其发病机制包括免疫机制和非免疫机制两大类。后者是由于直接刺激肥大细胞及嗜碱性粒细释放介质造成的。而前者可进一步分为IgE介导(最常见)，和非IgE介导(包括由IgG或IgM抗体介导的反应，或者由抗原抗体复合物及补体介导的反应)两类。在各种原因引起的严重过敏反应中，围手术期严重过敏反应往往表现更严重，其发生率约为1/20 000～1/10 000，死亡率约为1.4%～6%，占麻醉相关死亡的3%～5%，另有2%的患者存活但发生缺氧性脑损伤[1]。因此一经发现，应立即处理。

由于围手术期患者常处于麻醉镇静状态，难以表达过敏早期症状，手术铺巾也容易掩盖皮肤表现，此外还有患者在围手术期的机体生理变化复杂，麻醉药物和手术因素所导致的血压下降有时难以鉴别等原因，导致围手术期严重过敏反应很难被早期识别。一旦发现多已发生心血管系统、呼吸系统等明显异常，甚至直接表现为过敏性休克、心脏停搏[2]。

文献报道成人全身麻醉引起过敏反应最常见的因素包括肌松药 (50%～70%)、抗生素 (12%～50%)、乳胶(16.5%)、镇静催眠药(7.4%)、胶体液 (3.6%)和阿片类药物(1.9%)。约90%的过敏反应发生在全麻诱导期间，但由于诱导期会在短时间内给予多种药物，并进行多种操作，仅仅根据病历所记载的给药时间识别过敏原往往难以鉴别。因此，诊治围手术期药物过敏是件很有挑战性的工作，常常需要变态反应科专科医师和麻醉科医师之间密切合作。

目前各国均推荐以下流程评估围手术期速发超敏反应[3]。

第一步需要收集完整且正确的信息，确定是否可能发生了围手术期超敏反应，并初步评估可能的诱因。

应仔细检查发生反应期间的事件时间表，包括相关症状、治疗和治疗反应。当症状涉及多个器官系统时，更可能会存在过敏机制。虽然IgE介导的过敏也可能仅表现为荨麻疹，但如患者仅出现了局部一过性皮疹/潮红，则过敏可能性小。如果可以检测类胰蛋白酶，则可通过对比发作期(发作后1～3 h)及基线期的类胰蛋白酶水平，协助判断。

由于术中经常同时接触多种物质，因此在评估可疑诱因时，建议施加时间限制。静脉接触的反应通常在几分钟之内发生，但为了确保尽量不会遗漏诱因，建议限制在1 h以内。而对于所有其他接触途径，建议限制在2 h以内。由于几乎所有患者在围手术期都会接触乳胶和消毒剂(例如洗必泰或聚维酮碘)，因此无论是否记录，都建议对其进行检测。

一旦临床确定可疑诱因，就应进入第二步，根据诱因的过敏发病率、反应严重性等，制定详细的检查顺序及方案，评估可疑诱因是否同症状存在因果关系。

对于过敏反应非常严重或存在很严重的并发症的患者，应尽量先进行体外检查，包括特异性IgE、嗜碱性粒细胞活化试验(BAT)或组胺释放试验，之后决定是否需要进一步在发作4～6周后做皮试[4]。而在其他患者中，可以先在推荐浓度下进行皮试，先进行皮肤点刺试验(SPT)，之后根据SPT结果及病史，决定是否进一步进行多浓度皮内试验。由于可能有多个可疑诱因，即使某个诱因某项测试阳性，除了仍要结合病史和其他结果全面评估是否存在假阳性的可能性外，同时建议测试剩余的可疑药物或物质，做到应检尽检，以排除其他诱因。

如果没有发现明确诱因，或者怀疑测试结果为假阳性，则应重新评估，并警惕是否存在克隆性肥大细胞疾病[3]。在怀疑皮肤试验为假阴性或假阳性的情况下，可以考虑在密切监护下进行药物激发试验。

如果一旦找到明确诱因，除了要求患者规避以外，对于某些药物类型，例如神经肌肉阻滞剂、抗生素和局麻药等，应评估是否潜在交叉反应性，并确定安全的替代用药方法[4]。

总而言之，围手术期过敏问题在全世界而言都属于临床难题，但同时又有很切实的临床需求，因为这类患者常常会因出现严重过敏反应而中止手术。另一方面，由于患者若再次接受麻醉，其发生严重过敏反应的风险明显增高，在接受后续麻醉前应先咨询变态反应专科医师明确麻醉相关过敏原，但实际临床工作中，并不是所有医院都有能力进行检测，这样患者就可能面临失去手术机会的窘境。

北京协和医院变态(过敏)反应科和麻醉科通力合作，建立了较为完善的围手术期药物过敏筛查操作流程，目前已帮助数十例存在围手术期药物过敏史的患者明确了诱发药物，并制定了麻醉替代方案，给予了患者再次手术的机会，保障了患者再次手术时术中的安全，希望能帮助越来越多的患者。