高智治疗输卵管阻塞性不孕症经验

榆林市中医医院 陕西，榆林 719000

输卵管阻塞性不孕症（tubal obstructive infertility，TOI）是指由输卵管因素导致的精卵结合或输送障碍而引发的不孕，约占女性不孕发生率的25%～35%，近年来越来越受到人们的关注[1-2]。高智教授系全国名老中医药专家传承工作室指导老师、陕西省名老中医，自幼承袭家训，深谙岐黄，学验俱丰，从事中医妇科临床工作五十余载，擅长治疗月经病、带下病、不孕不育等，尤其对TOI有独到的见解和治疗方法。现整理高老治疗该病的经验，供广大同仁参考。

1 论治理论

高老认为，从中医角度来看，诸多妇科疾病皆与“寒”有关，TOI尤是如此。现代女性多喜薄衣，夏季吹空调，易受外寒之邪，又多食生冷之品损伤阳气，常可见痛经、少腹发凉、月经量少、经色暗、血块多等症，继而导致胞宫寒凝，瘀血内阻；或脏腑虚寒，温化失司，难以摄精受孕，最终引发不孕。《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”因寒导致阳气温煦和运动的功能下降，气血运行缓慢，凝而不流，形成瘀血；又“血不利则为水”，因瘀血停滞，累及于水，引起水液代谢失常，运行不利，积水内停。概括言之，则是由寒凝导致血瘀，由血瘀导致水饮停聚的过程，而“寒”是该病发生的关键和核心。

结合现代医学分析，TOI患者常有盆腔炎病史。急、慢性盆腔炎由感染引起，急性期可见发热、腹痛、带下过多等属热证；慢性期炎症消退，或可见少腹疼痛坠胀、痛连腰骶，同房或受凉饮冷后加重，此时多已由热证转为寒证。炎性刺激使输卵管充血、水肿、管腔粘连、堵塞，导致精子与卵子不能结合而受孕；同时炎性因子逆行至宫腔，改变子宫内环境，也影响胚胎着床[3]。《素问·阴阳应象大论》曰“阳化气，阴成形”，即春夏阳旺则水蒸发成为无形之气，秋冬阳衰则气凝而成有形之水（冰）。人体内环境亦是如此，阳气盛则气化得行，阳气衰则阴邪凝滞。输卵管炎症导致渗出、充血、积水，其中的脓细胞、坏死组织逐渐被吞噬细胞清除，日久则转化为清澈的液体。用中医宏观思维解释，皆是由于阳气运动不足，导致该病理产物停留蓄积；又由阳虚蒸化无权，病理产物凝滞成形。进一步发展，胞宫寒凝，瘀血停滞，水饮内停，人体阳气难以通达至此，以致愈寒则愈瘀、愈瘀则愈寒的恶性循环。

总之，高老对该病病因的认识，从寒而得，贯穿始终，由寒凝导致瘀血停滞，由瘀血停滞导致水饮内停，形成“寒-瘀-水”的病理过程；病机可归纳为外寒客犯，胞宫虚寒，血瘀水停，胞络不通；治疗方面，以温阳暖宫散寒、活血利水通络为大法，采用中药自拟方外敷为主、口服为辅的方法治疗。

2 治则治法

2.1 外敷法 外用处方：艾叶30g，细辛10g，川椒10g，当归15g，川芎15g，赤芍15g，红花10g，炮山甲10g，生大黄10g，路路通20g。方解：本方艾叶、细辛、川椒温肾暖宫散寒，俾其烈日当空，阴霾自散；当归、川芎、赤芍、红花活血化瘀，令血活则经脉气行；炮山甲、细辛专事疏通经络；路路通利水通络；大黄推陈致新，兼能活血导浊。全方辛温散寒、活血化瘀、利水通络，通过外敷的方法，使药力透达皮下，直接作用患处。

用法：先以此方捣为粗散，装入20cm×10cm大小纱布袋中，封口后放进50度以上白酒中，浸泡12h。取用时，先将药袋放入锅中蒸5min，取出晾至患者能耐受的最高温度（但要避免皮肤烫伤），敷在下腹部子宫输卵管体表投影处。再把暖水袋置于药袋上，以暖水袋的热量促使药效透过皮下，直达病所。每日外敷2次，每次30min。用完之后，继续将药袋浸入白酒中，下次取用时继如前法。连续使用本方1个月为一个疗程，疗程结束后，行输卵管通液术复查。

解析：中药外敷法有安全、无创、有效的特点。本法的关键是药袋的温度和酒精的使用，药袋温度高，取“寒者热之”之意，以其温热之性散寒通滞，使用过程中必须达到患者皮肤耐受的最高温度，但应注意避免烫伤，用后肤色变红或暗，方才达到要求；酒精辛散，善于透达皮腠，携药力渗透腹中，能增强药物的渗透力度。少数患者对酒精过敏，使用时出现痒疹，则只能以水代酒，疗效就会大打折扣。体型特别肥胖的患者，由于皮下脂肪过厚，药力难以透达，疗程也会相应延长。有学者研究发现，外敷药物可改善局部血液循环，改变血液流变学状况，增强输卵管黏膜纤毛蠕动，解除输卵管梗阻，改善组织粘连[4]。本法针对输卵管通而不畅、弥散不良者效果最好，一般1个月即可通开；若输卵管不畅、积水，或伞端、峡部阻塞者则需延长至2～5个疗程；若输卵管不通、间质部完全梗阻者则可能效果不佳，应考虑输卵管介入复通术或宫腹腔镜手术治疗，术后再以此药外敷，亦可起到避免术后再度粘连、延长手术疗效、防止复发的作用。

2.2 内服法 内服处方：小茴香10g，元胡10g，没药10g，当归10g，川芎10g，干姜10g，桂枝10g，赤芍10g，五灵脂10g（包煎），蒲黄10g（包煎），炮山甲6g，王不留行20g，皂刺15g，吴茱萸10g，乌药15g，艾叶15g，香附15g，甘草10g。方解：全方以少腹逐瘀汤为主方，温经散寒、活血祛瘀。易炮姜为干姜，增强温里散寒之功；易肉桂为桂枝，加强温通经络之能；吴茱萸、乌药、艾叶、香附，增强暖宫散寒温肾之力；穿山甲、王不留行、皂刺，加强疏通经络之用。

随症加味：平素腹凉腰冷甚者，加附子6g、肉桂6g；腹部刺痛或舌暗有瘀斑者，加水蛭10g、土元10g；腹胀甚者加枳实15g、枳壳12g。根据检查结果调整：输卵管检查后疼痛明显者，加炒白芍15g、生白芍15g、炙甘草15g；输卵管积水者，加路路通20g、益母草30g；B超检查输卵管囊肿者，加煅牡蛎30g、三棱10g、夏枯草20g，另服中成药桂枝茯苓丸。根据临床症状及检查结果，通常在输卵管检查后连续服用此方化裁10剂左右。

解析：中药内服以少腹逐瘀汤为基础化裁，从整体上调节脏腑、平衡阴阳，使体内阳气充盛，虚寒自不内生。由寒邪所致的血瘀、水停证，则更应随证加强温肾暖宫散寒、行瘀通滞、利水渗湿的药力，从“寒-瘀-水”三方面综合调治。治疗期间，应嘱患者注意保温、禁食生冷。有学者用少腹逐瘀汤加减治疗TOI，发现该方可降低血液粘度，抑制红细胞和血小板凝集，增强局部血流量，改善微循环；同时又具有调节免疫力、促进炎症吸收、消除局部充血水肿、软化粘连组织的作用，进而能够恢复输卵管的蠕动和纤毛的运动能力，明显改善输卵管的功能[5-7]。将西医检查作为中医四诊的补充和延伸，用中医宏观思维分析西医检查中的微观现象。输卵管受病原体感染以后，局部炎症、白细胞浸润导致内膜肿胀、间质水肿、渗出、积脓。炎症消退后，脓液逐渐被吸收，管腔内积液由脓性变为浆液性，呈清稀透明状，故输卵管炎症日久，多属“寒”导致体内阳气的温煦、运化、固摄功能失调引起[8]。故以少腹逐瘀汤化裁加温阳散寒药味，佐以通络、活血、利水之品，正合治寒之主旨。

3 典型验案

患者刘某，女，28岁，2019年7月13日初诊。 主诉：婚后2年未避孕不孕。婚后2年，夫妻生活正常，未采取避孕措施，而未受孕。月经量可，色偏暗，有血块，经期6天，周期28～36天。行经小腹轻微坠痛，发凉，得温缓解。带下可，食纳二便正常，余无不适。询问病史，既往嗜食凉面、生冷瓜果，有痛经病史5年，自服布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释胶囊等治疗。生育史：0-0-0-0。血常规、性激素六项、肝肾功能、甲状腺功能及B超检查均正常，其夫精液常规正常。2天前在本院行子宫输卵管碘油造影检查，提示右侧输卵管通而不畅，左侧输卵管伞端炎，弥散欠佳。刻下：现经后7天，阴道未见异常分泌物，身体无不适症状，食纳可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉滑。诊断：不孕症（阳虚寒凝证）。治法：散寒通络、暖宫助阳。高老予外敷方5剂，内服方10剂，嘱其按要求外敷及内服，禁房事2周。

2019年7月24日二诊。患者诉外敷、内服药后，无不适症状，舌脉如前。外敷效果欠佳，继予前方10剂外敷，并嘱患者下个月经干净3～7天内复查输卵管通液术。

2019年8月20日三诊。患者有事外出，中途停用1周。现经后10天，月经基本正常，痛经缓解。因错过检查时间，故暂用外敷药继续治疗。

2019年9月5日四诊。月经延期3日未潮，自测已孕，身体无不适症状。诊其舌淡红，苔薄白，脉沉小滑。未予开药，嘱其静心养胎，不适随诊。

2020年3月17日五诊。妊娠32周，来服凉胎药（清热安胎之品），询问产科检查未见异常。

按：临床中，TOI患者以“不孕症”就诊时，临床症状往往不明显，或几乎无任何症状，经子宫输卵管造影检查后方才诊断。本案患者嗜食生冷，损伤阳气，寒邪久稽，凝滞胞宫，故见行经腹痛、经色暗、久不受孕。舌淡苔薄白，脉沉滑，乃是阳虚阴盛之象。高老以“沉主里，滑主寒”为论，因《濒湖脉学》言：“沉潜水蓄阴经病……”[9]28又云：“滑脉为阳元气衰……”[9]33再云：“滑为阴气有余……”[9]32患者虽无明显症状，若见脉沉而滑，亦多主里寒证。检查得知输卵管疾患，即以外敷药散寒滞、通胞络，再配合内服药温里散寒、扶阳抑阴，最终取得良好效果。临床中须嘱咐患者治疗期间避孕，以免输卵管将通未通之际发生宫外孕。而本案患者输卵管阻塞程度较轻，治疗过程中即可能疏通，故最终怀孕，亦在意料之中。

4 结语

祖国医学中没有TOI的概念，将该病归为“无子”“断续”等范畴。现代中医借助西医检查可明确诊断，认为该病多与盆腔炎、流产、宫腹腔手术等有关[10-11]，病机为胞络损伤、瘀血停留，或湿热下注、胞脉痹阻，多以中药口服、灌肠、外敷及砭石等方法治疗[12-14]。西医常用治疗方法为抗感染、输卵管介入复通术、腹腔镜手术等，然而抗感染治疗效果有时不理想，有创治疗又常可导致输卵管僵硬、蠕动力减弱，疗效不确切，而且容易复发[15-16]。高老从寒论治的根据，一则由于临床经验，妇科病多属寒证；二则结合西医检查，受“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”的启发。输卵管局部的积液，也属于“水液”的一种，日久呈现为稀薄、透明之状，故属“寒”性范畴。总之，高老从“寒”入手论治TOI，以温阳暖宫散寒、活血利水通络为大法，内外结合，效果良好，学术理论和临证经验值得传承推广。