失能老人居家养老专业护理需求及供给研究

张玲芝，付洋洋

国家统计局2018 年发布的数据显示：我国60 岁及以上的人口已超过2.4 亿，占总人口的17.3%[1]。随着老龄化的加速，因慢性病、伤残等原因导致失能的老人持续增多。我国约有4 000万失能老人，到2050 年，我国失能老人总量将达1亿[2]。失能状态是指老人身体控制能力受阻，易出现跌倒、坠床等意外，丧失自理能力后，也易出现抑郁等心理问题，其所面临的医疗及养老照护问题更加突出[3-4]。目前，我国失能老人的主要照护模式仍依靠家庭，选择专业护理人员进行照护的仅占5.60%[5]。然而，受家庭照护功能弱化的影响，护理人员专业照护能力不足、分工不明确，难以满足失能老人的医疗护理服务需求，发生褥疮、肺炎等并发症的风险较高[6]。因此，本文从国内外失能老人居家专业护理需求、专业护理供给、人员架构与职责等四个方面进行分析，以期为我国失能老人居家护理的政策制定及护理服务模式提供借鉴。

1 国内外失能老人居家护理现状研究

国外较早开展失能老人居家养老研究，并制定了相关政策保障。美国通过开展“PACE”计划，即综合性老年健康护理计划，为患者提供个案护理、心理干预、预防性健康等居家护理服务，对改善预后有积极影响[7-8]。澳大利亚根据老年失能的病情，提供药物注射、伤口护理和健康教育等操作技术[9]。日本对低收入失能老人通过“公共保险计划”减免费用，提供的护理项目运用科学的管理机制，且注重心理和健康教育[10-11]。加拿大为失能老人建立社区综合服务网络[12]。我国香港地区，对失能老人提供健康评估，通过个案健康跟进管理，提高居家失能老年人的自我照顾能力[13]。我国台湾地区，为居家失能老人提供包括更换胃管、导尿管、注射、伤口造口、护理等专业服务[14]。但是，西班牙及法国学者也有报道，接受长期照护的失能老人只占13.4%，大多数失能老人接受的是家庭提供的非正式居家护理，且社区服务资助比例较低[15-16]。我国内地由于起步较晚，在专业居家护理服务方面还有所欠缺，研究者主要侧重对居家养老服务现状的调查，而针对居家失能老人的研究较少。

2 失能老人居家专业护理人员架构及职责

国外居家护理在项目关于服务的提供者以及对象等方面已较为完善，居家护理模式起源于美国的访问式护理服务，引入出院后家庭护理服务团队[17]。根据照护者的病情，国外对于失能老人的照护分为：正式照料和非正式照料。正式照料由专业护理人员提供专业的健康指导，非正式照料是指包括亲朋好友及志愿者为失能老人提供非专业性的照料[18]。对于失能老人，荷兰的居家护理照料者包括专业人员和提供家务帮助的非专业人员，其中专业人员是有公共卫生学校教育背景的护士，非专业人员也需经专门培训才能上岗[19]。澳大利亚的居家护理团队主要由老年护理咨询服务人员、护士、药师、物理治疗师、社工等组成，通过组建老年卫生保健评估团队，专门配备高年资的临床护理专家，并为存在慢性疾病的患者提供延续护理[8-9]；也有通过设立家庭呼叫护理服务，包括高级执业护士和临床医师团队，对失能老人提供居家初级医疗保健和咨询护理服务[20-21]。国内在服务提供者方面，也分为专业团队和非专业人员。专业团队主要包括：社区签约护士、医院各专科护士、养老护理员等；非专业人员包括家属、亲朋好友以及保姆等。

3 失能老人居家专业护理需求分析

研究发现，绝大多数失能老人希望为其提供居家专业服务，有12%的失能老人对居家护理提供者的服务能力不满意，认为服务技能水平有待提高[22-23]。近年来，随着失能老人的数量增多，其养老问题也越来越受到各界关注。国内受传统意识的影响，大多数失能老人更愿意居家养老；在这一方面国外失能老人也更倾向于在家接受生命终末期照护[24-25]。然而，当失能老人生活自理能力下降时，他们更希望得到专业的医疗护理支持[26]。国外研究表明：除日常生活照顾之外，当失能老人的生活自理能力降低后，其对医疗康复护理服务的需求也随之增加[27]。国内学者研究也证实，失能老人对居家的专业服务需求较高，如辛潮[28]和郭延通[29]分别对河北省和上海市失能老人居家护理服务需求调查研究发现：这一群体对专业医疗服务有较大的需求，其中尤其对医疗护理和康复指导迫切需求。杜本峰指出：失能老人对测量血压的需求比例最高（81.3%），对上门打针送药有需求（74.1%）；对治疗/康复等专业护理的需求也较高（61.7%）[30]。倪荣[17]等调查发现：失能老人对用药指导和心理咨询等也有强烈的需求。姜琛凯[31]基于需求层次理论将失能老人的养老需求分为：医疗护理、生活技能、养老金融、心理慰藉等五个方面，其中包括本能需求和社会需求。胡宏伟[32]也将失能老人的照护需求分为生活照料需求、医疗保健和精神慰藉需求。郭延通[29]研究表明：养老设施方面，主要包括紧急呼叫装置的安装、帮助洗浴洗发等需求也是失能老人护理的需求之一。综上所述，针对失能老人的居家专业护理服务亟需加强。

4 失能老人居家专业护理供给分析

由于发达国家较早进入老龄化社会，居家服务供给的研究也在不断深入，照护投入不断加大，服务体系也较完善。此外，随着卫生保障制度的不断完善，国外学者提出居家养老对于失能老人的健康具有重要作用。日本对于居家专业护理供给的内容主要有日间照料、居家专业疗养管理指导等项目。其居家上门服务由社区组织者根据失能老人需求，指定不同学科的专业护理服务人员，提供不同的护理技术，如提供医疗专业咨询或服务（打针、输液）等短时托付服务、健康心理咨询指导[9]。美国居家专业护理的供给方式较多，如为有需要的失能老年人提供不同类型的居家护理服务，政府负责出资，依靠福利性质的居家养老项目，选派家庭保健护士进行专业护理，主要包括日常生活照料类、专业医疗康复护理类、精神慰藉类这三类。 Adrienne在研究美国65岁以上居家老人的长期护理情况时发现，为失能老人提供的专业照护包括饮食咨询、物理治疗、职业治疗等[33]。波兰失能老人居家专业护理供给的，内容涉及生理、心理和社会三个方面，包括药物管理、心理干预，以及操作性护理技术服务，如监测血压和采集血标本等；协助诊断、治疗和康复[34]。韩国的居家专业护理供给主要包括为终末期癌症、脑血管病、糖尿病等患者提供包括造口护理、压疮治疗、注射治疗、管道更换及临终关怀等服务[35]。德国的社区医护人员根据患者日常活动能力，分别给予不同时间量的专业护理服务，包括评估失能老人健康需求、实施护理健康教育和健康促进服务[36]。国内的三甲医院门诊部通常设立“延续护理中心”提供居家专业护理服务[37]。在供给内容方面，与国外相似，主要包括专技人员提供的护理技术，如注射、测血压及血糖、管道造口护理、康复训练、心理指导等[38]。盛芝仁通过调查宁波市二级以上医疗机构的护士发现：有67.1%的护士愿意提供居家护理服务；在护理供给项目上最愿意为患者提供的项目是肌内和皮下注射[39]。高利平将失能老人专业护理供给模式分为居家—家庭照护、居家—社会照护、社区—家庭照护等6 种模式，指出应根据失能老人的不同需求选择适宜的照护模式[40]。汪群龙等强调构建“居家—社区—机构”的专业护理服务体系，充分调动家庭成员、社区组织、医院和志愿者团体对失能老人的照护[41]。

5 结论

本研究认为，从需求层次理论出发，机构和社区照护难以满足失能老人更高层次的需求，居家专业护理模式对患者预后有积极效果。目前国内研究者已经开始关注失能老人居家专业护理的需求及供给模式，但存在不足。如不同失能程度的老人对居家专业护理需求的差异性；失能老人居家专业护理需求满足及满足方式；社区卫生服务中心和“互联网+护理服务”等失能老人居家专业护理供给模式和问题等亟待解决。