无纸化病案管理的现状分析和优化探讨

成 卓 明 捷 肖俊杰

攀枝花市中心医院 四川攀枝花 617000

无纸化病案管理是医院信息化建设水平的关键性评价标准，是对病案传统管理的一次历史性飞跃，是医院病案管理模式发展的必然趋势[1-3]。病案无纸化是医院信息化发展对现有业务工作流程优化、组织重建形成的一种工作管理模式，是对传统纸质病历管理的彻底革新，代表医院将来病案管理的发展趋势，反映的是技术管理问题，实质上是对电子病历的一个认识问题。病案无纸化可快速有效地进行数据检索和分析，有利于信息的传输与共享。无纸化病案管理使得流程优化、效率提高，是医院的一项历史性工作，改变了传统的工作方法和模式，进入了高度的信息化、规范化时代[4]。无纸化病案管理具有病案信息准确、查询快速、减少存储空间等优势，可以大大提高医疗服务质量，对医院的管理与发展也有积极的推动作用，为医院更好地落实医改及医保政策提供坚实的基础。

1 无纸化病案管理的现状分析

1.1 无纸化病案管理的优势

1.1.1 减少医院资源浪费 无纸化病案管理系统一方面减少了病历管理过程中所花费的时间以及人工操作产生的失误，传统的纸质病案管理模式，手工操作存在较大的隐患，如病案管理环节可能存在写错病案号或上架位置差错等，严重影响病历安全；另一方面，节省出来的人力资源可以投入到更多精细化的现代化管理工作中去[5-6]。有效地避免了传统病历回收过程中产生各种问题，提高了出院病历归档及时性，使得统计与分析更加及时、准确。以前复印窗口纸质病案过程烦杂而且效率低下，病案无纸化只需查询出院病案的环节状态后快速完成患者病案资料的打印工作，极大缩短查找的时间和过程，极大提高工作效率和效果。

1.1.2 有利于保存 传统的纸质病案管理模式环节复杂，纸张存在丢失、破损，以及保存时间过长出现的老化等安全隐患。无纸化病案明显优化了流程，解决了纸质病案保存过程中需占用大量存储空间，防潮、防虫害、防火、防强光照射、防霉变，病案库房要保持适宜温度避免产生交叉感染等多方面的忧患，同时提高了环境保护的效益。病案无纸化实现了病案分类存储，减少了病案管理环节的错误率，避免了纸质病案损毁或缺页等问题，提高了存储病案的质量[7-9]。

1.1.3 有利于信息利用 病案无纸化查询更方便，通过输入患者关键词，如姓名、身份证号、住院号或病案号等就能快速查询到所需档案信息，随即可打印出所需病案资料，同时能实现信息共享。另外，临床医师也可以快速高效查阅患者门诊住院相关历史病案资料，快捷查询使用，节省了工作时间，提高了工作效率。其他相关人员也可以减少借阅、归还纸质病案的流程。在借阅、归还纸质病历过程中，手工环节存在不可避免的差错。病案无纸化将流程改变为系统自动操作，降低了差错可能性，减少了病案管理工作人员劳动强度。

1.1.4 有利于提高患者满意度 无纸化病案管理系统的使用为患者及家属复印资料提供了极大的方便，可以通过线上预约登记，然后病历快递到家，减少奔波。患者及家属来医院窗口复印也大大缩短了其等待时间。高速、有效、多途径的病案资料复印大大提高了患者满意度。

1.1.5 有利于提高临床效率 在传统纸质病历实施过程中医护人员需要花费大量时间和精力整理、粘贴、打印、装订病历，由专人送到病案科交接。无纸化病历省去了打印、手签、整理、送交病案科的流程，临床医生通过系统直接将病历资料提交到病案科归档，提高了临床医务人员工作效率和质量，将更多的时间和精力服务于患者，以患者为中心。

1.1.6 有利于病历的终末质控 病案终末质控是病案归档前必不可少的环节，传统的纸质病案管理，病案经ICD编码完成后，交给终末质控医师进行检查，发现问题与临床医生沟通限期整改。无纸化病案管理实施后，病案终末质控医师以及疾病编码员，通过查阅电子病历的首页、病程记录、手术记录、入出院记录、检验报告、检查报告及医嘱等病案信息，可以在编码或质控的同时将发现的问题进行问题描述，问题标注及时系统自动反馈给临床主管医生，主管医师在电子病历系统上可以及时完善整改，和传统纸质病案管理对比，还具备自动质控完整性警示，如手术、输血等病历需要有相应的知情同意书，传统纸质病历管理模式下只能人工筛查是否缺漏项，减少了因病历书写引发的医疗纠纷并提高效率。

1.2 病案无纸化管理存在的问题

1.2.1 电子签名缺乏法律效力 传统的纸质病历书写中，各级医务人员，患者或家属都需要在病历上手写签名，而在无纸化病案中是不可能进行传统的手写签名，取而代之的是电子签名。目前我国尚未出台认定无纸化病案法律效力的相关标准规范和法律文件，问题的关键是医患双方在病案中的签字是否合法化需要通过立法明确。具有第三方认证的电子签名问题是无纸病案发展的巨大障碍,这也导致电子签名成为阻碍医院无纸化建设的瓶颈。

1.2.2 投入力度不够 在信息技术日益发展的当下及未来，很多机构领导对无纸化病案的重要性重视程度不够，对于病案无纸化管理进程关注不够，没有能够充分看到在信息化时代无纸化病案管理的特殊性，对医院无纸化病案管理工作认识不深刻，投入人力及物力不足。无纸化病案管理工作需要多种信息系统、统计数据、现代信息技术等软硬件的支撑。目前，大多数医疗机构的软件设备和硬件设备远远跟不上其他部门，纸质病案的基础建设条件差，阻碍了无纸化病案的进一步推进实施。

1.2.3 管理机制不健全 无纸化病案管理在我国发展时间较短，还处于探索阶段。目前实施无纸化病案管理的很多机构还缺乏相应完善的管理机制，相关制度也并不健全，无纸化病案建设中的各个环节涉及部门的权责也不明确，这些都阻碍了无纸化病案建设的顺利开展。

1.2.4 数据安全保密性差问题 无纸化病案中包含大量患者信息，如患者姓名、工作单位、身份证号码等个人基本信息以及患者的体检、就诊等医疗信息，甚至包括患者的既往史和经济状况等信息，一旦被人为泄露、篡改，不仅医务人员自身要为此负责，患者乃至医院可能遭受巨大损失。保护患者个人信息是保护患者隐私权和安全性的基本要求，因此，医院病案无纸化管理的安全性和保密性将面临新的挑战。在实际工作过程中，部分医疗机构存在人为泄露、篡改、盗窃患者个人信息的问题，严重影响了病案无纸化的原始性和安全性。同时网络系统也有自身的缺陷，网络信息容易被黑客攻击、病毒侵害等，极大地影响了医疗机构无纸化病案管理的顺利推进。

1.2.5 口径不统一 无纸化病历是医院信息系统的核心，融合LIS、HIS、EMR、PACS、手麻、心电图等子系统，实施电子病历无纸化主要是完成系统的集成，包括数据整合、流程等方面，以及改变电子病历的管理功能和制度。而每个子系统来自不同软件运营商以及建设时间不同，功能不同，彼此之间可能会存在技术壁垒[10-11]。

2 病案无纸化管理的优化探讨

2.1 组织员工培训学习

要实施病案管理系统无纸化，首先需要对临床医务人员、信息科技术人员、病案管理人员进行培训，明确病案无纸化管理在医疗机构的病案管理中法律责任，明确自己在实际工作中的责任和义务，确保能熟练而正确地执行管控措施，操作流程更加规范，病案信息准确。加强无纸化病案管理各部门之间的沟通，病案管理人员要密切关注病案系统，随时改进软件功能和及时发现系统存在的问题，提出有针对性的整改措施[12]。

2.2 进行数字电子签名系统完善

无纸化病案管理的数字认证意义重大，涉及到了数字签名与时间戳等内容，直接影响到了无纸化病案管理的安全性和合法性。因此，医院病案管理无纸化一定要注重对住院病案建立认证签名、归档、保存、调用、环节及终末病案质控、ICD编码等病案工作设计，对数字电子签名系统进一步完善。真切科学合理的无纸化电子病历管理具有合法性和严谨性，为无纸化病案运用建立法律基础保障[13-14]。

2.3 加大投入力度

想要确保无纸化病案管理的科学开展，需要相关的软件设备和软件设备完善与健全，加大无纸化病案管理投入。引进病案管理专业人才，加大资金投入，医院病案管理人员由以前转岗，非专业性向专业性、综合性发展。完善条形码的识别仪器、高速安全的网络基站和签名手写板等移动终端基础硬件，购置多系统数据接口集成平台，便于信息系统的有效整合，使多种不同型号设备同时接入后，不同的信息系统产生的数据整合成一套完整的医疗信息病案系统，使病案管理智能化、信息化、专业化。

2.4 建立统一的无纸化病案管理标准

医疗机构应当就无纸化病案管理制定规范而统一完善的标准体系，规范病案管理的各个方面，建立统一的数据标准，包括疾病命名、医学专业术语、输入输出格式等，制定符合我国医院目前发展的病案传输标准。对病案传递的流程加以规范，从而实现无纸化病案在不同医疗机构之间共享。构建病案信息库满足需求，加快无纸化病案管理在医院的推广与应用。

2.5 健全病案管理无纸化的法律条文

病案是产生医疗纠纷、医疗事故后进行判定的重要法律依据，医院管理者应该十分重视内容准确性[15]。病案无纸化应用中,国家立法机关要加大力度完善相关法律法规,确保病案信息的原始性、客观性和及时性。

2.6 提高信息安全性

现在处于无纸化病案过度的时期，电子病历的系统不完善，电子数据系统很可能被病毒攻击，医院应完善病案安全管理制度，信息科工作人员应定期检测和维护网络环境，配置相应医务人员不同级别的数据使用权限，同时医务人员提高法律意识，保护好自己的工作站密码，从而最大限度保障无纸化病案系统的安全，有利于医疗机构的健康发展。

3 结语

病案管理是医院质量管理的一个重要环节，应该纳入医院质量管理体系进行管理常态化[16}。随着信息化技术日新月异发展，病案管理无纸化已经成为医院病案管理工作发展的一种主流趋势，是实现医院病案现代化管理的必由之路。病案无纸化管理是医疗机构病案管理质的飞跃，是信息技术现代化发展的结果，实现了医疗信息共享、医疗水平大幅提高的目标，提高了工作效率和病案的使用价值。为了落实该项工作，还需以法律作为保障，保护患者隐私及患者的合法权益，规范医护人员与病案管理人员的管理行为，建立健全信息化病案管理机制，提高医院管理的信息化技术水平。