探讨经颅多普勒与眼震视图对前庭型偏头痛的诊断价值

王若璐， 成关梅， 张 斌

前庭型偏头痛(vestibular migraine，VM)是常见的神经系统疾病之一，占眩晕患者大约7%以上[1]。这些患者由于头痛及眩晕症状的反复发作，不仅带来身体上的不适，严重影响生活质量，并且对精神心理产生不同程度的影响，甚至造成焦虑、抑郁等心境情感障碍[2，3]。有研究表明，男女患有VM的比例约为1：2至4.5，发病年龄均以青年为主[4]。有研究提出VM具有遗传原因，即常染色体显性遗传，但同时部分学者认为女性易患有偏头痛是由于受到女性的内分泌系统的影响，但这些病因及假说均未被明确证实[5，6]。目前，国际头痛协会(International Headache Society)制定的前庭型偏头痛的诊断标准是基于VM 的临床表现与患者的病史。在临床工作中，如果只是根据病史、临床表现和神经系统检测来诊断VM，可能会缺乏相应客观检查结果的支持佐证，容易造成诊断的偏差，甚至造成漏诊、误诊[7，8]。眼震视图(Video-electronystagmography，VNG)可以评估前庭功能，颅内多普勒血流图(Transcranial Doppler，TCD)检查可以检测颅内血流情况而了解颅内血管功能。因此，本文通过研究对比实验组及对照组的TCD与VNG的结果，探讨二者在前庭型偏头痛患者诊断中的价值，希望结合两种检查结果提高前庭型偏头痛患者的临床诊断率，并为临床诊治提供客观检查依据，也希望TCD及VNG能作为疾病预后评估的客观检查。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性连续纳入2018年1月至2019年12月广州医科大学第五附属医院神经内科收治确诊的前庭型偏头痛患者60例作为观察组，其中男性19例，女性41例；年龄16～60岁，平均44.48岁。同期选择55例健康成人作为对照组，其中男性25例，女性30例；年龄 16～60 岁，平均43.2岁。观察组与对照组之间性别和年龄方面无明显差异，无统计学意义(P>0.05)。观察组中所有病例均符合以下标准：①前庭型偏头痛诊断标准；②神经系统检查未见明显阳性定位体征；③过去1 m内无服用血管活性药物；④否认高血压、甲亢、脑梗死等病史。前庭型偏头痛患者诊断标准：依据Barany协会前庭疾病分类委员会和国际头痛学会(IHS)偏头痛分类小组委员会共同制定的VM诊断标准[9，10]。所有患者均签知情同意书，且本研究经广州医科大学第五附属医院伦理委员会批准进行。

1.2 颅内多普勒血流图(TCD)检查 采用多功能血管超声仪(型号MVU-6203，深圳德力凯)，选用2.0 MHz超声探头，分别通过颞窗、枕窗和眼窗进行探测。从不同的深度及角度探测不同血管内的血流方向、频谱形态、峰值血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、脉动指数(PI)以及双侧血流是否对称等相关血流动力学参数和探测时所形成的动脉音频信号进行对比分析。结果判定标准：参考本科室电诊断室正常值，结合经颅多普勒平均血流速度正常值的参考值[11]，并参考经颅多普勒超声的诊断标准指南(2008版)[12]。

1.3 眼震视图(VNG)检测 采用红外眼震记录仪(型号V0425，丹麦国际听力)检测并分析眼球震颤。研究对象在黑暗的房间内佩戴眼罩，校准定标后分别进行自发性眼震试验、凝视试验、平稳跟踪试验、扫视试验、视眼动试验及冷热试验等检查。要求被检查者检查前48 h内禁止喝酒、服用中枢神经系统兴奋或抑制的相关药物，同时确保被试者没有与检查有关的禁忌证[13，14]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对本次研究所有收集的数据进行分析，用t检验进行两组比较定量资料分析，用χ2检验进行两组比较定性资料分析，P值<0.05视为两者有差异，具有统计学意义。

2 结 果

2.1 观察组与对照组的TCD结果比较 在前庭型偏头痛患者和健康成年人的TCD结果中，发现观察组TCD结果异常率显著高于健康成人，主要表现为血流速度异常，大部分表现为血流速度增快，其差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1、图1)。

表1 观察组与对照组颅内多普勒的结果比较

图1 TCD结果图谱

2.2 观察组与对照组的VNG结果比较 在VNG结果中，自发性眼震试验与凝视试验这两个试验的结果于两组间无统计学意义(P>0.05)；平稳跟踪试验、扫视试验、视动试验及冷热试验这四个试验中，结果发现VM患者的异常率显著高于健康成人，两组间有统计学意义(P<0.05)(见表2、图2)。

表2 观察组与对照组的眼震视图结果比较 (n)

图2 VNG结果图谱

2.3 TCD和VNG结果的综合分析 两种检查结果综合分析发现，观察组60例中，联合检查异常(至少有一项异常)的共有56例，其中颅内多普勒血流图检查及前庭功能检查均异常的有30例(50%)；对照组55例中两种检查结果均异常的有2例(3.6%)。观察组异常人数明显高于对照组，联合检查的异常率明显高于单项检测，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组临床检查结果分析 (n/%)

3 讨 论

前庭型偏头痛(VM)是偏头痛的一种较为特殊的亚型，它是一种自发性、复发性疾病并与偏头痛相关，它即有偏头痛的发作特点，同时也具有前庭功能的相应改变。VM反复发作，发病率较高，但目前对于该病的诊断率较低，以临床症状为主要诊断依据，尚未有相应的客观实验依据佐证该诊断。

近年来，随着无创颅内多普勒检查的普及，有研究表明偏头痛患者经颅多普勒异常者占98.7%，且TCD结果得出偏头痛患者经颅多普勒特点可表现为：血流速增快或减慢，双侧血流速度不稳定、欠对称，部分可伴有或不伴有血管杂音，脉动指数增加或正常[11，15]。本研究通过TCD检查了解VM患者颅内血流情况发现，与正常患者对比，前庭型偏头痛的患者血流频谱异常明显高于正常对照组；在本组的60例前庭型偏头痛患者，均有不同血管血流速度的改变表现，甚至还有些表现在双侧血管欠对称。因此，在用TCD在诊断前庭型偏头痛中，主要的诊断依据是血流速度的改变(包括血流减慢与血流增快)，某少数部分则表现为双侧血管血流速度欠对称，血流频谱欠佳等。颅多普勒血流图这项检查运用超声原理，操作简单、方便、无创，而且能快速检测血流动力学情况，可重复性高，检查过程中患者基本没有痛苦、无辐射，而且费用便宜，可以重复检查，监测血流变化，对疾病的发展、治疗及预后有很好的评估作用，并且可以准确的反映全脑大血管前后循环的血流情况，评估血管收缩舒张功能，为临床诊断提供了客观的诊断依据。

另外，近年来随着前庭功能生理机制研究的不断深入，研究者对前庭眼动生理机制的不断了解，眼震视图(VNG)检查逐渐应用于前庭功能评估中，此项检查极大地推动了眩晕及前庭功能评估的诊断水平。对于一部分前庭型偏头痛患者，神经系统检查可发现眼球震颤的体征[16，17]。在本研究中，通过前庭神经功能检查来评估患者的视动系统和前庭系统的功能，可了解到患者的平衡功能，因而可以判断是周围性还是中枢性前庭神经病变可能，为神经系统定位诊断提供依据。在前庭神经功能检查项目中，有扫视试验、凝视试验、视动试验、平稳跟踪试验，若这四项试验检查中有一项或多项异常则反映中枢性前庭神经病变，而冷热试验则主要检测外周前庭功能，若结果出现异常，则可考虑半规管、耳蜗或膜迷路的功能缺损。在这项研究中，分别对VM患者组与健康成人组进行VNG检查，结果发现自发性眼震试验和凝视试验中观察组与对照组比较无统计学意义(P>0.05)；而另外的四组试验中，VM患者组检查结果异常率显著高于健康成人组，异常的百分率分别是扫视试验为33.3%、平稳跟踪试验为31.7%、视动试验为13.3%，冷热试验为16.7%，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。从上述结果发现，前庭型偏头痛的患者前庭功能检查中扫视试验、平稳跟踪试验、视动试验、冷热试验观察组前庭功能结果异常明显高于正常对照组。

到目前为止，前庭型偏头痛的病理生理机制尚不清楚，鉴于该病为偏头痛的一种特殊的亚型，许多学者基于偏头痛的发病机制提出了许多假说[18，19]，但目前普遍认为中枢神经病变及周围神经病变均发挥着不同的作用。经过上述研究，TCD与VNG检查分别对患者的脑血流状态及前庭功能进行评估，能检测出前庭型偏头痛患者的脑血流异常与中枢前庭功能及周围前庭功能的异常。而且这两项检查操作简单、无创、方便、快捷、可重复性高，可以通过它们动态评估及观察疾病的发展过程及预后，可以为VM患者的脑血流功能及前庭功能提供客观的诊断依据，有助于提高前庭型偏头痛的诊断率，并具有非常重要的临床应用价值。