早期递进康复对动脉瘤性蛛网膜下腔出血认知功能的干预作用

任若琳， 张 哲， 左妍妍， 杜敢琴

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)年发病率为9.0/10万[1]，死亡率为23%[2，3]，颅内动脉瘤破裂是常见病因[4]。早期康复治疗可降低aSAH脑血管痉挛、脑积水的风险而改善预后。但是，aSAH患者术后的致残率仍高达51%[5]，20%的患者伴有认知功能减退[6～8]。研究发现[9，10]，早期康复可改善aSAH的预后，但是康复治疗开始时间及其对认知功能的影响尚无定论，本中心由康复医师和临床医师联合制订aSAH术后早期递进康复治疗方案，并随访3 m，探讨早期递进康复对aSAH患者认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2018年3月～2019年3月河南科技大学第一附属医院行手术治疗符合aSAH诊断标准的患者。

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)符合《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》标准[11]；(3)经头部电子计算机断层扫描(CT)诊断为蛛网膜下腔出血，并经头颈部血管成像(CTA)或全脑血管造影术(DSA)证实为颅内责任动脉瘤。排除标准：(1)年龄不满18周岁；(2)外伤性蛛网膜下腔出血；(3)经证实由动脉夹层、脓毒性动脉瘤、垂体卒中、脑及脊髓的动静脉畸形、烟雾病等非动脉瘤原因所致蛛网膜下腔出血；(4)诊断为自发性蛛网膜下腔出血，但未进一步行头颅CTA或DSA检查确诊为动脉瘤的患者；(5)放弃手术采取保守治疗或联合使用上述两种术式：如存在不同位置的多个动脉瘤，根据患者情况及动脉瘤的特征，针对不同动脉瘤先后选择不同的手术方式；(6)临床资料不全：不能明确动脉瘤破裂与否、原始影像学资料缺失等。

1.2 方法 收集2018年3月～2019年3月期间在我院住院诊断为aSAH患者的人口学、临床资料、影像资料、康复治疗等资料，并随访3 m，由专人填写病例报告表。递进康复治疗方案：第1步，卧床休息，床头抬高30°；第2步，卧床休息，床头抬高60°；第3步，卧床休息，床头抬高90°；第4步，坐床边；第5步，坐椅子上；第6步，站立床旁，沿床旁行走；第7步，房间走动。第1至第5步之间监测患者心率、血压、指脉氧，记录颅内压(腰穿测定)，每日评定患者神经功能(NIHSS评分)。第1步持续1～3 d，第2～7步可适当加快，根据患者意识和精神状态，同时给予被动和主动关节运动等。开始康复治疗≤7 d为早期，>7 d为延迟康复。

3 m后随访，由神经心理评估师采用MMSE量表进行认知功能测评。

1.3 评价标准 (1)格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)，根据得分分三组：GCS评分3～8分(重型)，GCS评分9～12分(中型)，GCS评分13～15分(轻型)。(2)Hunt-Hess评分：分为低分级：评分Ⅰ～Ⅲ级，高分级：评分Ⅳ～Ⅴ级。(3)改良Fisher分级(modified Fisher scale)：分为低分级：评分0～Ⅱ级，高分级：评分Ⅲ～Ⅳ级。(4)认知功能判定：术后3 m采用MMSE评价认知功能，根据北京协和医院行MMSE量表评分时选用评分标准进行认知功能评估，分别测试定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆力、阅读及复述能力、图形绘画能力等，分为认知受损：评分≤26分；认知正常：评分27～30分。

2 结 果

共纳入112例患者，其中男35(31.25%)例，女77(68.75%)例，年龄27～89岁，平均年龄(57.00±11.17)岁。其中认知受损组27(24.11%)例，认知正常组85(75.89%)例。并发脑积水10(8.93%)例、脑血管痉挛16(14.29%)例、下肢深静脉血栓(DVT)19(16.96%)例、肺部感染19(16.96%)例。早期递进康复85(75.89%)例，延迟康复27(24.11%)例。

2.1 认知受损组与认知正常组一般特征比较 单因素分析发现：与认知正常组相比，认知受损组高龄(>65岁)患者比率明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间性别、吸烟、高血压、糖尿病、既往卒中史的比率无明显差异(P>0.05)(见表1)。

表1 认知受损组与认知正常组一般特征比较

2.2 认知受损组与认知正常组基线病情比较 单因素分析发现：与正常认知组相比，GCS评分中～重型和高分级(Hunt-Hess、改良Fisher分级)SAH患者认知受损的风险增高(P<0.05)(见表2)。

表2 认知受损组与认知正常组病情比较

2.3 认知受损组与认知正常组动脉瘤特征比较 单因素分析发现：位于前交通/前循环、直径<3 mm动脉瘤认知受损的风险高于认知正常组(P<0.05)；两组间比较，动脉瘤形状、数目无显著差异(P>0.05)(见表3)。

表3 认知受损组与认知正常组动脉瘤特征比较

2.4 认知受损组与认知正常组干预因素比较 单因素分析发现：卧床时间>7 d增加了认知受损的风险(P<0.05)；采用介入栓塞的患者认知受损的风险稍高于开颅夹闭的患者(P<0.05)；两组间比较，采取脑脊液置换治疗的比率无明显差异(P>0.05)(见表4)。

表4 认知受损组与认知正常组干预因素比较

2.5 认知受损组与认知正常组并发症比较 单因素分析发现：与认知正常组相比，认知受损组并发症(脑积水、脑血管痉挛、下肢深静脉血栓形成、肺部感染)发生比率高，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 认知受损组与认知正常组并发症比较

2.6 校正相关因素后早期递进康复对认知功能的影响 校正单因素分析有统计学意义的变量后发现：延迟康复是认知受损的独立危险因素(OR=3.631，95%CI1.007～13.085)。

2.7 早期递进康复与并发症关系 单因素分析发现：延迟康复增加了下肢DVT的风险(OR=4.967，P=0.004)；未增加脑积水、脑血管痉挛、肺部感染的风险，与采取脑脊液置换治疗也无关(P>0.05)(见表6)。

表6 早期递进康复与并发症关系

3 讨 论

本研究发现，蛛网膜下腔出血后认知功能受损发病率24.11%，患者可存在不同程度及多个认知领域的功能障碍，严重影响预后及生活质量。其发生机制尚不完全明确[12～14]，可能是(1)出血刺激脑血管痉挛，引起脑组织供血供氧障碍；(2)同时血液中的相关因子作用于脑组织，引起代谢异常；(3)手术治疗对脑组织的二次损伤，手术器械、留置引流管等刺激脑部血管，手术操作不当，在清除血凝块时对额叶处理失误；(4)脑出血引起的脑组织局部软化等。本研究发现，早期递进康复可降低aSAH患者认知功能受损的风险。研究表明[15～17]，动脉瘤夹闭术较介入治疗患者更容易出现认知受损，可能与夹闭术后发生脑梗死或局灶性脑组织损伤相关。国内外研究表明[18，19]，在aSAH急性期后3 m给予患者相关认知康复的效果最佳。文献表明[20，21]，早期康复可改善患者多领域的认知功能，并可以缓解患者的负性精神症状。早期康复可提高大脑神经元对外周刺激的反应性，加速受损脑组织周围侧支循环代偿，开放潜在的突触代偿回路，同时进一步稳定恢复的神经通路或新产生的通路，并促进未受损大脑神经元的活性增加，能够有效改善患者认知损害及预后[22]。

本组研究显示：延迟康复增加了下肢DVT的风险；未增加脑积水、脑血管痉挛、肺部感染的风险，与采取脑脊液置换治疗也无关。由于病情不稳定，早期aSAH患者往往被限制活动，而严格长期卧床不仅容易导致肺部感染、深静脉血栓等并发症发生，同时会加重神经肌肉功能、精神心理等的恶化，延长住院时间，对患者的预后产生不利影响[23～28]。另有研究显示[29]，aSAH后早期康复是安全可行的，早期和较高强度的活动不会增加并发症，且脑血管痉挛的发生率和严重程度均有所减轻。

颅内压升高可能是本中心aSAH患者延迟康复的主要因素。多数学者认为[30，31]，SAH后出现一些列的病理生理改变，脑血流量(cerebral blood flow，CBF)开始进行性下降，长时间的高颅压会导致CBF衰竭，导致脑组织受到严重的损害。本研究中脑脊液置换主要是腰椎穿刺释放血性脑脊液，可有效降低颅压，减少炎症对脑组织的刺激。目前研究表明[32，33]，对aSAH患者进行早期康复是安全有效的，且能够改善预后及认知。因此，在充分了解患者及家属需求的基础上，经查阅资料、专家指导、结合医生的治疗计划，制定严格合理的早期康复措施，有助于减少康复的延迟和医疗资源的浪费。

综上，越来越多的临床医生开始关注患者的神经心理康复，以期早期发现认知功能损害，进行临床干预，目前尚无统一的机制指导临床对认知功能损害的干预。aSAH患者早期规范化活动有助于减少相关并发症的发生，改善患者认知损害及预后，促进神经功能重塑，促使患者尽快恢复，提升生活质量。