Padua评分在国内静脉血栓栓塞症风险评估中的研究进展

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep-vein thrombosis,DVT)和致死性肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)[1]。VTE不仅增加病人痛苦及经济负担，还可导致病人出现血栓形成后综合征或复发性VTE，严重影响病人的生活质量。数据显示，40%～60%住院病人存在着VTE的风险，但对高危病人所采取的血栓预防比例却较低[2]。正确识别病人血栓风险是为病人提供合适的预防措施的关键[3]。2018年《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》中建议对每位住院病人进行VTE风险评估，手术病人建议采用Caprini评分，非手术病人建议采用Padua评分[4]。Caprini评分和Padua评分均引进于国外，Caprini评分已在国内外科中进行了广泛验证及研究。现综述Padua评分在国内VTE风险评估的临床应用现状，以期为临床医护人员应用Padua评分提供参考依据。

1 Padua评分概述

Padua评分由意大利帕多瓦大学的Barbar等[5]在Kucher等[6]量表的基础上发展而来。评分包括11个条目。条目赋值：活动性恶性肿瘤、VTE既往史、卧床时间>3 d，每个条目赋值3分；近期(≤1个月)创伤或外科手术赋值2分；年龄≥70岁、心脏和(或)呼吸衰竭、急性心肌梗死和(或)缺血性脑卒中、急性感染和(或)风湿性疾病、肥胖[体质指数(BMI)≥30 kg/m2]、正在进行激素治疗，每个条目赋值1分。评分总分≥4 分为血栓高危病人，<4分为低危病人。

2 Padua评分在国内临床应用研究

2.1 在内科住院病人中的预测价值 陈小兰等[7]回顾性收集住院病人的临床资料，采用Padua 评分对病人进行评估，显示Padua评分对内科住院病人的预测效能较好。有研究调查了内科住院病人VTE预防现状，并探究Padua评分对内科住院病人的有效性，结果显示Padua评分特异度低，评分中部分条目及权重分布不合理，对内科住院病人血栓风险预测价值有限[8]。李金玉等[9-10]通过比较Caprini 和 Padua 评分在住院内科病人中VTE的预测价值，发现Caprini 评分与Padua评分均可预测内科住院病人血栓风险，Caprini评分优于Padua评分。

2.2 在肿瘤病人中的预测价值 DVT好发于恶性肿瘤病人，这可能与恶性肿瘤本身、长期卧床、外周中心静脉置管术、放化疗、抗血管药物等多种因素有关，目前，国内外尚无专门针对住院肿瘤病人的血栓风险评估量表，因此需要借鉴其他适宜人群的评估量表。代俊利等[11]将Padua评分应用于住院肿瘤病人中并与其他量表进行比较，相较于Caprini、Welles DVT 及Autar评分，Padua评分的预测价值最大。张新娣等[12]的研究结果也同样显示Padua评分简单有效，更适用于评估和筛查肿瘤住院静脉血栓栓塞症高危病人。然而，门学千等[13]研究显示，Padua评分预测价值不高，其多项危险因素在肿瘤内科住院病人中并不常见，这对其预测能力造成明显影响。

2.3 在慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人中的预测价值 慢性阻塞性肺疾病急性加重期已被证实是VTE的危险因素。李星晶等[14-16]研究显示Padua对于识别高危VTE病人并指导血栓前状态预防性抗凝治疗显示出了较好的临床价值。李金玉等[17]针对重症医学科的慢性阻塞性肺疾病病人，使用Padua评分进行血栓风险评估，Padua-3模型(总分≥3分为高危组)较Padua-4模型(以总分≥4分为高危组)可更有效地对病人进行DVT的风险评估。

2.4 在重症病人中的预测价值 重症病人是VTE的高危人群，因病人病情危重长期卧床机体处于高凝状态，且可能存在中心静脉置管、机械通气等，更易发生VTE[18]。李金玉等[19]采用回顾性病例对照研究显示Pauda评分对重症监护室(ICU)病人的血栓预测能力较好。熊银环等[20]比较Caprini评分和Padua评分对ICU非手术病人DVT的预测研究，发现Caprini 评分更适合用于ICU非手术病人DVT的风险评估。

2.5 在新型冠状病毒肺炎病人中的预测价值 新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒引起的传染性全身性疾病，COVID-19急性期者可导致病人出现VTE高危因素，如呼吸道和全身病毒感染，炎症反应、高凝状态，无创或有创机械通气、活动减少等。《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议(试行)[21]建议可使用Padua评分对COVID-19病人进行VTE风险评估。高伟等[22]研究探讨Padua评分对COVID-19病人DVT风险的有效性，当Padua≥6分时对COVID-19病人DVT有较高的特异性。Zhang等[23]的研究显示Padua≥4分是COVID-19病人合并DVT的危险因素[OR=4.016, 95% CI(1.069,15.094)]。

2.6 其他人群中的预测价值 朱薇等[24]研究显示Padua评分能在一定程度上预测肿瘤病人PICC相关上肢深静脉血栓的发生风险，但敏感性不高，容易漏诊。佟彤等[25]研究显示术前采用Padua评分对妇科肿瘤手术病人VTE具有一定预测价值。单淑慧等[26-27]比较了Padua评分与其他评分对脑卒中病人DVT的预测能力，Padua量表更适合用于脑卒中病人下肢深静脉血栓的风险预测。

3 Padua评分联合预测研究进展

3.1 Padua评分联合检测技术的预测价值 彩色多普勒超声(Color Doppler ultrasonography,CDUS)检查是当前DVT的重要诊断方法，具有无创、安全等优点。石波等[28]采用CDUS联合 Padua 评分对老年全膝关节置换术后DVT的诊断价值，结果显示，CDUS联合Padua评分(以≥4分为临界值)诊断DVT均显著高于单独应用CDUS者与Padua评分者，二者联合应用对DVT的诊断价值更高。然而，CDUS检测时间长，且需要病人的高度配合，对下肢水肿病人或肥胖病人，加压需要一定的难度易导致图像质量不佳等缺点。红外热成像技术(infrared thermo-imaging,IRTI)作为目前检测DVT的新技术，具有无创、便捷、快速、敏感性高等优势。刘恒[29]应用红外热成像技术联合Padua评分对呼吸内科住院病人静脉血栓栓塞症的应用价值，显示红外热成像检测对DVT诊断的敏感度为84.6%，特异度96.7%，受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线下面积为90.6%。

3.2 Padua评分联合D-二聚体的预测价值 D-二聚体水平作为临床上判断血栓风险的主要生物标记物，一直应用于DVT的筛查、复发、诊断及疗效评估。多项研究通过Padua评分联合D-二聚体探讨对血栓风险预测价值，在2型糖尿病[30]、急性缺血性脑卒中[31]、老年髋关节置换术[32]、慢性肺部疾病[33]病人中进行研究分析，两者联合运用预测价值明显高于单独运用Padua 评分或D-二聚体。提示Padua评分联合D-二聚体对病人血栓预测简单有效，有助于临床医护人员及时识别血栓高危病人。

4 改良Padua评分的预测价值

刘恒等[34]在Padua评分的基础上结合《内科住院病人VTE预防中国专家建议(2015)》[35]，添加肾病综合征、慢性阻塞性肺疾病加重期、下肢静脉曲张以及慢性肾脏疾病4个条目，并对其分别赋值，形成改良Padua评分。结果显示，VTE组病人经改良Padua评分判定为VTE高危病人的占比高于Padua评分(48.61%VS39.12%,P<0.05),提示改良Padua评分对内科病人VTE有更高的评估价值。同样，郑蒙蒙[36]在Padua评分的基础上添加高血压、糖尿病、吸烟3个条目并为每个条目赋值1分，形成改良Padua评分。然而，改良后Padua评分量表对创伤外科病人VTE风险评估价值并不优于其他评分量表。

5 Padua评分优势及不足

Barbar等[5]使用Padua评分对 1 180 例病人进行血栓风险评估，根据得分将病人分为高危组(≥4分)和低危组(<4分)，高危组DVT发生率为13.2%，明显高于低危组的0.2%[HR=3.2,95% CI (4.1,251.0)]，说明Padua评分能有效区分病人的血栓风险。美国胸内科医生学会第 9 版指南[37]及《内科住院病人静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015 年)》[35]推荐Padua评分用于内科病人 VTE 风险评估。

Padua评分源于西方人群，与国内内科住院病人特征存在差异，如条目中临床实验室指标如FV-Leiden突变等，其实际发生率在中国人群中极低[31]，且已有研究证实FV-Leiden 突变作为汉族人深静脉血栓形成的主要危险因素的可能性极小[38],也不作为医院常规检测项目。另外，Padua评分将肥胖定义为BMI≥30 kg/m2。然而，国内有研究显示，住院内科病人中BMI≥30 kg/m2所占比例较低，仅有119例(1.8%)[39]，数据显示BMI≥30 kg/m2并不是国内内科住院病人VTE高危因素[8,34]。因此，关于Padua评分中肥胖指数的确定，是否需要进一步研究，以更符合中国人群特征。同时部分条目也存在着指向不明，如“正在进行激素治疗”条目究其指向于雌孕激素治疗还是糖皮质激素治疗[32]。在“感染和(或)风湿性疾病”“ 急性心肌梗死和(或)缺血性脑卒中”等条目中，条目评分为 1 分，但若病人同时存在2种疾病时，此项条目的评分应为1分还是2分，可能需要进一步讨论。此外，不同于 Caprini评分，Padua评分仅将病人血栓风险分为低危和高危，对血栓风险高危病人的预防措施未进一步细分，是否需要考虑对其血栓风险分层再进一步划分以更好地指导临床血栓预防。

6 展望

Padua评分主要应用于内科住院病人群体中并显示了一定的预测价值，但研究多为回顾性、单中心小样本研究，在数据收集过程中可能存在偏倚，因此有待大样本、前瞻性、多中心的队列研究来验证该评分在国内临床血栓实践中的预测价值。同时，新的检测技术如红外线成像技术、D-二聚体血栓生物标记物与Padua评分的联合应用也显示出良好的预测价值，为临床血栓评估提供新思路。Padua 评分中各项条目是依据西方人群特征设定，并不完全适合中国病人，因此未来可在Padua评分基础上结合我国人群的特点及各专科病人的特征，制定出适宜我国人群的VTE血栓评估工具。