癌症病人身体意象失调的研究进展

据全球最新统计显示，癌症的死亡率占居民死亡发生率的23.91%，且发病率逐年提升[1]。除了关注在病人躯体上的治疗之外，癌症病人的心理调整仍是一个重大的挑战。身体形象的改变给病人带来的心理困扰是常见但容易忽视的心理问题。病人在接受治疗过程中手术方式会给病人带来不可逆的身体改变的影响；化疗或放疗等治疗手段会引起脱发、放射性皮炎及明显的体重变化。不同癌症类型均可产生不同的身体形象的改变，病人往往出现因身体形象改变带来的不适感或不满，此为身体意象失调(body image disturbance,BID)[2]。国外已有关于身体意象失调的研究，而国内关于身体意象失调的研究多集中在女性、青少年及大学生人群，在其他人群中尚未广泛开展。现从身体意象失调的概念、研究工具、影响因素及干预措施方面综述癌症病人身体意象失调的研究进展，以期为癌症病人在身体意象失调中产生焦虑、抑郁及社会功能下降等不良影响提供合适的身心护理，帮助癌症病人积极面对因外观功能改变产生的不良情绪，提高病人的社会参与度，改善癌症病人的生活质量。

1 癌症病人身体意象失调的概述

1.1 身体意象失调的定义 目前身体意象失调的概念已应用在医学、护理学及心理学等学科，但针对身体意象失调的概念尚无达成共识。身体意象失调常与青少年及年轻人群厌食相关，是神经性厌食症、神经性贪食症及营养失调的诊断标准之一[3]。Cash等[4]认为身体意象失调是对体型及外观的不满。有研究认为身体意象失调不仅是包括不满等情绪，而且是涉及认知及行为的概念，还包括身体形象带来认知的改变与身体形象相关的回避行为[5]。我国王玉慧等[6]认为身体意象失调是指个体对身体的消极认知、消极情感体验和相应的行为调控。有研究癌症病人身体意象失调的概念包括3个部分：一是对外观变化的自我认知；二是身体功能的下降；三是外观与身体功能变化带来的心理困扰[2]。总的来说，癌症病人身体意象失调是一个多维度的概念，主要内容包括对外观自我认知的转变，自我客观与主观评价的矛盾冲突带来生理、心理及社会功能的变化，严重者可导致社交功能的减退等不良后果。

1.2 癌症病人身体意象失调的成因 大部分癌症病人会出现身体意象失调,主要原因是癌症病人在治疗的过程中会经历各种各样的身体变化。从本质上来说，接受癌症治疗的病人会出现急性或慢性的外观改变。而这种外观变化可能仅是如体重增加或减轻一样小，也可能出现如肢体缺失或“改头换面”般严重。其中，性别、年龄及教育水平及婚姻状况是身体意象失调的主要影响因素[7-8]。可能的原因是女性相对于男性更关注自己的外观改变，以年轻的女性更为突出，而在未婚病人中或许是基于生理的需求或因为需要得到异性的关注，从而更注重外观的变化。因此，年轻的女性病人是癌症身体意象失调的重点护理对象。另外，癌症治疗方式(接受手术治疗及手术类型、放射治疗或化学治疗)及癌症疾病分期也是身体意象失调产生的主要原因[9-10]。所以，应注意及时评估接受治疗的癌症病人对身体外观及功能变化的认知，及时为他们提供心理支持，排解不良情绪。

2 癌症病人身体意象失调的研究工具

国内外研究常使用身体形象障碍量表(Body Image Disturbance Questionnaire,BIDQ)、身体意象量表 (Body Image Scale,BIS)及德里福德外观评估量表24 (The Derriford Appearance Scale 24,DAS24)评估癌症病人身体意象失调水平。BIDQ由Cash及其团队在2004年研制，并被译为多国语言版本，均具有良好的信效度[11-12]。其次，BIS量表由Hopwood于2001年编制，已被应用在乳腺癌、结肠癌、头颈癌及食管癌病人中，量表中的Cronbach′s α系数为0.86～0.96[13]。中文版BIS量表应用在口腔癌病人中，汉化及编制后的量表Cronbach′s α系数为0.94[14]。DAS24是由Carr于2004年编制，基于德里福德外观评估量表59项简化为24个条目，DAS24量表可有效地评估由外观原因造成心理痛苦的程度，该量表Cronbach′s α系数为0.92[15]。另外，国外学者还研制了专门适用于乳腺癌病人身体意象的测量工具，如乳腺癌病人体像问卷、体像与关系问卷及性适应和体像量表等，均具有较好的信效度[16]。再此，Beal等[17]针对头颈部皮肤癌病人研制的癌症身体意象问卷，但较少研究应用该量表作进一步的信效度检验。国内外研究显示，普适性的身体意象水平评估量表应用较为广泛，但该量表不能涵盖疾病的专科特异性，缺乏与疾病相关的测评维度，所以针对癌症特异性评估量表的开发仍需加强。此外，在引用国外的身体意象评估量表需注意加强对灵敏度与信效度的检验，以及在汉化及编制的过程中应注重结合我国癌症实际发展情况和国民对癌症的态度及认知。再者，国内学者应持续关注身体意象失调领域在国内外研究趋势，结合我国文化背景及医疗环境，进一步开发适用于我国癌症病人的身体意象失调评估量表，更好地应用于临床。

3 癌症病人身体意象失调的不良影响

3.1 身体意象失调导致焦虑及抑郁 癌症病人因身体外观形象的改变产生不适感，各种负面情绪直接影响癌症病人的心理健康。Chopra等[18]对1 939例门诊癌症病人研究中显示，身体意象失调的病人与未出现身体意象失调病人相比表现出更高的抑郁及焦虑水平。Chang等[19]研究结果显示，口腔癌病人身体意象失调水平与焦虑及抑郁水平密切相关，对身体越不满意，抑郁水平越高，也增加在社交中的恐惧感，更严重的是会出现社交情感功能障碍。有研究表明身体意象失调可导致病人出现焦虑情绪，引起癌症人群的日常生活能力下降，部分事情应对困难，短暂性地丧失日常生活的技能[20]。根据希金斯的自我差异理论，个人难以适应身体形象的转变，当出现理想的自我与现实自我之间的差异，会进一步引起情感不适。这也是身体意象失调产生情绪困扰导致心理社会功能减退的主要原因。

3.2 身体意象失调导致自尊受损 Tripaldi[21]系统综述提出，女性病人因为结肠癌术后留置造口带来身体形象的改变以及因造口袋散发出的气味，让她们觉得自己“不一样”了，改变对自我的认知，自尊也受到影响。除此之外，有研究发现由于头颈部病人会因疾病或治疗出现明显外观的变化，如面部的瘢痕、脱发、上颌骨的切除等，在需要适应新面孔改变的过程中也会使病人自尊受损[22]。因为面部是我们日常情感交流的最常用也是极为重要部分，自身形象的改变导致情感表达无效，所以使病人的自尊受到强烈的影响。另一方面，身体意象失调与自我认知改变相关，自尊是我们个体本身对自身做出的概括性评价。当病人对身体形象的不满和自我认知不足时，表现为个体自身主观评价与客观评价矛盾冲突，个体无法正确对自我做出评价，则表现为自尊受损。

3.3 身体意象失调导致社交回避 身体意象失调影响癌症病人正常的工作生活，甚至对该人群的社交和人际关系产生不利影响。Ellis等[23]通过对22例头颈癌病人进行半结构性访谈，结果指出受试者在接受肿瘤相关治疗后，因外观形象的改变产生的不满及出现口干、进食及吞咽困难等身体功能的变化，部分病人会选择减少或避免社交活动，出现社交回避的现象。Favez等[24]研究表明，乳腺癌术后病人因身体形象的变化而苦恼，产生心理困扰等不良情绪，使她们拒绝恋人及其他人的帮助，回避日常的人际沟通与交往。根据依恋理论模型，作为回避型的群体会倾向于将自身的需求表达视为示弱的表现，拒绝外界的帮助，并认为自力更生是最好的解决方法。而他们往往会忽略关注到自身的情绪变化反应，减少与外界的情感表达。

4 癌症病人身体意象失调护理干预措施

4.1 延续护理模式 研究显示，通过延续护理模式(the Continuous Care Model)能够有效缓解癌症病人身体意象失调现状，并提高对癌症治疗的信心[25]。该护理模式主要是通过护士与乳腺癌病人达成共识，制订个人健康教育需求及自我保健计划，鼓励病人与家属共同参与，如提供健康教育手册、指导病人定期锻炼，饮食和放松训练[25]。另外，Hamzehgardeshi等[26]研究结果显示，通过提供每周6次的心理教育课程也能改善癌症病人的身体意象水平。延续护理模式可通过开展后续的评估实施调控，更好地提供个人、团体和家庭教育，提高病人与社交互动，降低对身体形象改变的不满，改善病人的身心健康，提高生活质量。基于癌症治疗的延续性及身体意象失调的长效性，可进一步借助互联网+的护理平台，护理人员可进一步通过网络平台为病人提供在线护理教育服务，达到缓解癌症病人身体意象失调的最大效益化。

4.2 认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT) CBT是改善身体意象失调的合理策略，通过该治疗途径可鼓励病人主动表达情感、为他们提供身体形象管理及性生活指导的相关策略等[27]。研究结果显示，基于互联网开展的CBT能够有效地解决女性病人身体意象失调及性功能障碍[28]。基于该研究提出的CBT是面对面的实证研究后被应用,具有一定的科学性。另外，CBT是目前癌症病人中较为常见的心理治疗方法，线下CBT可有效地保证人员之间的互动及交流，而线上的CBT较为少见，此研究设计突破常规，创新地构建了线上CBT平台，研究结果也证明了该措施的有效性。再者，已有大量文献支持各种在线的心理干预(如视频会议、邮件及短信等)是能够有效解决人们的心理健康问题[29]。线上CBT能够解决因病人就医距离带来的不便，同时也为缺乏心理治疗服务的地区提供治疗。

4.3 正念减压训练(mindfulness-based stress reduction training,MBSRT) MBSRT是改善乳腺癌病人心理健康水平的一种成熟的心理治疗手段，显著提高该人群的生活质量[30]。Pintado等[31]研究结果显示，MBSRT是解决乳腺癌病人身体意象失调的有效措施，通过冥想学会思考及调节情绪，减少与身体形象相关的情绪及负面思想，能够让病人学会接受因治疗而发生的形象改变。由于身体形象是自我概念的一部分，这种自我概念会影响情绪健康，MBSRT主要是通过调节病人的情绪及认知改善身体意象失调。基于MBSRT的主要作用机制，未来也可尝试将MBSRT这一心理干预措施应用在其他类型的癌症病人中。

4.4 运动锻炼 Martin等[32]研究结果显示，进行中等强度的有氧及阻力训练可以让病人重新认识自我，接受自身的变化，降低对身体形象的不满，提高自我认同感。通过运动锻炼可有效地在癌症病人的气质、身体意象及自我效能感方面起到积极作用[33]。但是，目前运动锻炼措施缺乏理论模型进一步证明身体意象失调与运动锻炼的直接关系，建议下一步的干预研究需明确研究设计的干预目标和结果指标，以便更好地解释运动锻炼对身体形象的干预效果。另外，护理人员可根据病人的疾病进程设计合适的运动训练计划，通过设立最佳的运动剂量，以达到最大限度解决身体意象失调的问题。

5 展望

国内外研究显示，身体意象失调是癌症病人中普遍存在的问题。由于生理的改变，外观功能的变化往往导致身体意象失调，身体意象失调会进一步产生复杂的心理影响，带来自尊受损、社会角色的转变及人际关系的改变，难以保证病人的基本生活质量。目前在相关干预措施方面有延续护理模式、CBT、MBSRT及运动锻炼等方法。通过延续护理模式建立医院、家庭及社会支持；通过CBT及MBSRT使癌症病人学会调节情绪，改变对因疾病而对自身身体形象认知的改变；通过运动锻炼提高自我效能感，积极应对身体意象失调，降低癌症病人因外观变化带来的不良情绪，提高病人的生活质量。

目前对癌症病人身体意象失调的研究仍不充分，存在一些不足：一是尚无专门针对我国国情研制的中文版癌症病人身体意象失调的测评工具；二是研究对象主要集中在乳腺癌及头颈部癌症病人中，仍未广泛在其他癌症中开展相关研究；三是相关具体干预措施未能与身体意象失调这一效应指标直接关联，尚缺乏科学性。针对以上问题，未来研究应注重及时评估癌症病人身体意象水平及身体意象失调对生理、心理及社会功能的影响。另外，还需要其他证据来支持针对癌症病人身体意象失调的有效干预措施。